Fortschreitende Reform: Zahlungen für Medicare-Ärzte

Vorsitzender Baucus, Ranglistenmitglied Hatch und Mitglieder des Ausschusses, vielen Dank für diese Gelegenheit, Wege aufzuzeigen, wie die Reform der Arztvergütung in Medicare vorangetrieben werden kann. Das Medicare-Programm setzt sich weiterhin stark dafür ein, etwa 50 Millionen Leistungsempfänger im ganzen Land zu versorgen; Ein wichtiger Partner bei der Bereitstellung dieser Versorgung sind die 900.000 Gesundheitsdienstleister, die die Leistungsempfänger in Arztpraxen, Krankenhäusern, qualifizierten Pflegeeinrichtungen und anderen Einrichtungen sehen. [eins] Jeden Tag arbeiten Anbieter hart daran, ihren Patienten die beste Versorgung zu bieten, doch unser derzeitiges Zahlungssystem bricht immer wieder zusammen, mit Finanzierungsmechanismen, die fragmentierte Versorgung und Volumen über Koordination und Wert aufrechterhalten. Glücklicherweise gibt es bessere Möglichkeiten, Ärzte zu bezahlen, die es ihnen ermöglichen, die Versorgung zu verbessern, die Patientenerfahrung zu verbessern und möglicherweise größere Einsparungen für das Medicare-System insgesamt zu erzielen. Es ist mir eine Ehre, einige Lösungen aus meiner Arbeit am Engelberg Center for Health Care Reform an der Brookings Institution und unserer Merkin Initiative on Clinical Leadership, als Commissioner der National Commission on Physician Payment Reform und vielleicht am wichtigsten, als praktizierender Internist vorzustellen Medizin Arzt. [zwei]

Aktuelle Zahlungsrichtlinien in Medicare

Derzeit bezahlt Medicare Ärzte hauptsächlich nach einem Gebührenplan (FFS), der von Relative Value Units (RVUs) informiert wird. Relative Werteinheiten werden aus der Resource Based Relative Value Scale (RBRVS) ermittelt, die den Wert einer Leistung durch eine Berechnung von Arztleistung, Praxiskosten und Praxishaftung definiert. [3] Jeder medizinischen Leistung, die Ärzte während eines klinischen Besuchs erbringen, wird eine relative Werteinheit zugeordnet. [4] Die RVU wird dann nach geografischer Region angepasst (also ist ein in Miami, Florida durchgeführtes Verfahren mehr wert als ein in Salem, Oregon, durchgeführtes Verfahren). Dieser Wert wird dann mit einem festen Umrechnungsfaktor multipliziert , die sich jährlich ändert, um die Höhe der Zahlung an den Arzt zu bestimmen. Da die Zahl der kostenpflichtigen Servicecodes im Laufe der Zeit zugenommen hat, wurde ein umfangreicher Regulierungsprozess erlassen, um RVU-Gewichtungen zu entwickeln und sie Jahr für Jahr zu aktualisieren.

Im Laufe der Zeit hat das RVU-Aktualisierungssystem Verfahren, Scans und anderen technischen Diensten, die bestimmte Beschwerden oder Probleme beheben, eine zunehmende Bedeutung beigemessen, was durch RVU-Gewichte belegt wird. Die Betonung von Technologien und Interventionen hat zu einer deutlichen Diskrepanz zwischen der Kostenerstattung für Fachgebiete geführt, die Verfahren wie Kardiologie und Gastroenterologie betonen, und solchen, die dies nicht tun, wie Primärversorgung, Endokrinologie oder Infektionskrankheiten, wodurch Engpässe und die hierarchische Kultur innerhalb der Medizin verschärft werden.

Das Balanced Budget Act von 1997 verschärfte das Problem mit der Einführung der nachhaltigen Wachstumsrate (SGR). Die SGR sollte das Wachstum der arztbezogenen Ausgaben von Medicare pro Begünstigten im Einklang mit dem Wachstum des Bruttoinlandsprodukts (BIP) des Landes halten. In den Anfangsjahren der SGR hat dies gut funktioniert, da das Ausgabenwachstum unter dem berechneten BIP-Ziel lag und die Vergütungssätze für ärztliche Leistungen gestiegen sind. Aber seit der Rezession im Jahr 2002 begann das Ausgabenwachstum pro Begünstigten das BIP-Wachstum zu übersteigen. Im Jahr 2002 wurden die Zahlungssätze entsprechend um 4,8 Prozent gesenkt.

Seitdem haben die geplanten SGR-Zahlungssatzsenkungen jedes Jahr nicht ihre volle Wirkung entfaltet. Stattdessen hat der Kongress aufgrund von Bedenken hinsichtlich des Zugangs zu medizinischer Versorgung und der ausreichenden Zahlungen kurzfristig auf die vollständigen Zahlungskürzungen verzichtet. In der Regel bedeutete dies, dass zumindest ein Teil der Haushaltskosten durch Zahlungskürzungen ausgeglichen wurde, die andere Medicare-Anbieter betreffen. Wie Abbildung 1 zeigt, dass sowohl die tatsächlichen Aktualisierungen als auch die Aktualisierung der SGR-Formel immer noch mit Raten weit unter den Inputkosten (MEI) und den Zahlungsraten anderer Anbieter wachsen, was systemische Mängel verschärft. Kurz gesagt, unser System ist kaputt.

Zahlungsreformen im Pflegegeldgesetz

Der Affordable Care Act umfasste über 100 Richtlinienänderungen bei den Zahlungen von Medicare-Anbietern, von denen viele derzeit schrittweise in das aktuelle Liefersystem aufgenommen werden und Ärzte direkt betreffen. [5] Zu diesen Reformen gehören Medicare Accountable Care Organizations (ACOs), wertbasierte Zahlungsmodifikatoren, die Initiative Bundled Payments for Care Improvement sowie eine Reihe breiter angelegter Bemühungen für landesweite Innovationen, Bemühungen mehrerer Zahler zur Förderung der Primärversorgung und die Angleichung der Zahlungen für Medicare-Medicaid Begünstigte (doppelte Berechtigte). Diese Reformen sind unglaublich effektiv, um Anbieter zu ermutigen, eine qualitativ hochwertige, koordinierte Versorgung zu geringeren Kosten zu erbringen, und ermöglichen es Medicare, für den Wert zu zahlen. Wie Jonathan Blum, amtierender stellvertretender Administrator und Direktor des Center for Medicare kürzlich in seiner Aussage vor diesem Ausschuss betonte, hat sich das Medicare-Programm von einem passiven Zahler von Dienstleistungen zu einem aktiven Käufer hochwertiger, erschwinglicher Pflege gewandelt. [6] Diese Reformen werden zwar viele Erkenntnisse darüber liefern, wie wir die Bezahlung von Medicare-Arzten durch die im Gesetz über den Patientenschutz und die erschwingliche Pflege gewährten Behörden verbessern können, sie basieren jedoch immer noch weitgehend auf einem Zahlungssystem für Dienstleistungen. Wir müssen die Grenzen bei der Umsetzung von Zahlungsreformen angesichts eines vorherrschenden Entgeltsystems anerkennen. Als gutes Beispiel dient ein erstes groß angelegtes Medicare-Pilotprojekt im Jahr 2006 in der Onkologie: In Verbindung mit der Kürzung der Teil-B-Arzneimittelzahlungen erhielten Onkologen eine zusätzliche Zahlung, um zu berichten, ob die von ihnen erbrachte Chemotherapie bestimmten evidenzbasierten Leitlinien entsprach . Dies förderte Vergleiche mit den veröffentlichten Leitlinien und unterstützte auch die Entwicklung von Evidenz dafür, wie breit veröffentlichte Leitlinien in der Praxis befolgt wurden. [7] Dieses Pilotprojekt hat jedoch keine Änderungen an der zugrunde liegenden Struktur der Gebühren für Dienstleistungen vorgenommen und Zahlungen nicht ausdrücklich an gemessene Leistungsverbesserungen geknüpft, was zu einer eingeschränkten Durchführbarkeit und Akzeptanz führte. Um von unserem derzeitigen System wegzukommen und auf dem Versprechen laufender Bemühungen aufzubauen, müssen wir die SGR als ständiges Hindernis für einen echten systemischen Wandel beseitigen.

Empfehlungen der Nationalen Kommission zur Reform der Arztvergütung

In dem Bemühen, neue Wege für die Bezahlung von Behandlungen zu erkunden, die sowohl für die Kostenträger als auch für die Patienten zu besseren Ergebnissen führen können, hat die Society of General Internal Medicine im Jahr 2012 die National Commission on Physician Payment Reform einberufen. Unsere Kommission besteht aus einer breiten Palette von Führungskräften und Expertise aus dem öffentlichen und privaten Sektor haben zwölf konkrete Empfehlungen zur Reform der Arztvergütung verabschiedet:

1. Die SGR-Anpassung sollte entfallen
2. Der Übergang zu einem qualitäts- und wertorientierten Ansatz sollte mit der Erprobung neuer Versorgungsmodelle über einen Zeitraum von 5 Jahren und deren Einbindung in immer mehr Praxen beginnen, mit dem Ziel, bis Ende des Jahrzehnts eine breite Akzeptanz zu erreichen.
3. Kosteneinsparungen sollten aus dem gesamten Medicare-Programm kommen. Medicare sollte nach Möglichkeit vermeiden, nur die Arztzahlungen zu kürzen, um die Kosten der Aufhebung der SGR auszugleichen, aber auch nach Einsparungen durch die Verringerung der unangemessenen Inanspruchnahme von Medicare-Diensten suchen.
4. Das Relative Value Scale Update Committee (RUC) sollte sich weiter verändern, um die Ärzteschaft insgesamt repräsentativer zu machen und ihre Entscheidungsfindung transparenter zu machen. CMS hat die gesetzliche Verantwortung, sicherzustellen, dass die von ihm angenommenen relativen Werte korrekt und angemessen sind, und sollte daher alternative offene, evidenzbasierte und sachverständige Verfahren entwickeln, die über die Empfehlungen der RUC hinausgehen, um die Daten und Methoden zu validieren, die es verwendet, um zu etablieren und relative Werte aktualisieren.
5. Sowohl für Medicare als auch für private Versicherer sollten die jährlichen Aktualisierungen für Bewertungs- und Verwaltungscodes, die derzeit unterbewertet sind, erhöht werden, und Updates für Verfahrensdiagnosecodes, die im Allgemeinen überbewertet sind und damit Anreize für eine Übernutzung schaffen, sollten für einen Zeitraum von drei Jahren eingefroren werden . Während dieses Zeitraums sollten weiterhin Anstrengungen unternommen werden, um die Genauigkeit der relativen Werte zu verbessern, was zu einer Erhöhung oder einer Reduzierung der Zahlungen für bestimmte Dienstleistungen führen kann.
6. Dienstleistungsverträge sollten immer eine Komponente einer qualitäts- oder ergebnisorientierten Leistungsvergütung beinhalten.
7. Höhere Zahlungen für einrichtungsbezogene Dienstleistungen, die zu einem niedrigeren Kostenrahmen erbracht werden können, sollten abgeschafft werden. Darüber hinaus sollte der Vergütungsmechanismus für Ärzte transparent sein und den Ärzten gleichwertige Leistungen in etwa zu gleichen Teilen vergüten.
8. In Praxen mit weniger als fünf Leistungserbringern sollten Änderungen bei der Gebührenerstattung Methoden für die Praxen fördern, virtuelle Beziehungen aufzubauen und dadurch Ressourcen zu teilen, um eine qualitativ hochwertigere Versorgung zu erreichen.
9. Im Laufe der Zeit sollten die Zahler aufgrund ihrer inhärenten Ineffizienzen und problematischen finanziellen Anreize die Zahlung von eigenständigen Gebühren für die Leistung an Ärzte weitgehend abschaffen.

10. Da das Leistungsentgelt auch in der Zukunft ein wichtiges Zahlungsmittel bleiben wird, auch wenn das Land zu Festvergütungsmodellen übergeht, sollten künftige Modelle der Arztvergütung entsprechende Elemente enthalten. Daher wird es notwendig sein, die Gebühren für Dienstleistungen weiter neu zu kalibrieren, selbst wenn das Land von dieser Methode der Bezahlung von Ärzten abweicht.

11. Da das Land von einem Gebührensystem zu einem System übergeht, das Ärzte durch feste Zahlungen bezahlt, sollten sich Reformen der Erstzahlung auf Bereiche konzentrieren, in denen ein erhebliches Potenzial für Kosteneinsparungen und höhere Qualität besteht.

12. Es sollten Maßnahmen ergriffen werden, um den Zugang zu einer qualitativ hochwertigen Versorgung zu gewährleisten, die Angemessenheit von Risikoanpassungsindikatoren zu bewerten und ein starkes ärztliches Engagement für die Patienten zu fördern.

Jenseits der SGR

Die Abschaffung des SGR ist eine Hauptempfehlung vieler Expertenberichte, einschließlich unseres Kommissionsberichts, MEDPAC, The Brookings Institution, Simpson-Bowles und des überparteilichen Policy Centers, aber die Frage bleibt: Aufheben und durch was ersetzen? [8] [9] ^{, [10]} Wie oben erwähnt, empfehlen wir (und andere klinische Gruppen und Gesellschaften) einen fünfjährigen Übergang zu neueren Zahlungsmodellen, die sich von FFS als dominierendem Zahler entfernen. Aber der Teufel steckt im Detail, und Vorschläge, im Laufe der Zeit auf neue Modelle umzusteigen, lassen Politiker und Ärzte sich fragen, wie ihre Praxis nächsten Monat, nächstes Jahr und darüber hinaus aussehen wird. Beim Übergang vom Prinzip in die Praxis ist auch zu beachten, dass es zwar kein für alle Ärzte gültiges Vergütungsmodell geben wird, die Vergütungsmodelle jedoch für Haus- und Fachärzte gleichermaßen relevant sein müssen. Angesichts der zunehmenden Komplexität der Betreuung von Medicare-Leistungsempfängern sollten Zahlungsmodelle außerdem die Zusammenarbeit zwischen Fachärzten und Hausärzten fördern, anstatt sich auf ein Modell zu konzentrieren, das nur für ein klinisches Fachgebiet geeignet ist.

Kurzfristige Schritte zur Weiterentwicklung der Zahlungsreformen

Um Anbietern den Übergang zu Alternativen zu Gebührenzahlungen zu erleichtern, sollte CMS aktuelle Zahlungsanpassungen und Initiativen zur Qualitätsverbesserung harmonisieren und diese Mittel für eine Versorgungskoordinationszahlung verwenden, die Ärzten mehr Unterstützung für breitere langfristige Reformpfade bieten könnte. Medicare hat Qualitätsmeldesysteme und Zahlungsanpassungen für Ärzte, Krankenhäuser und andere Anbieter eingeführt. Diese Zahlungen werden jedoch im Allgemeinen entweder als Pauschalprozentsatz oder als Ausgleich für alle FFS-Zahlungen verwaltet. Im Gegensatz dazu würde die Verlagerung einiger bestehender FFS-Zahlungen in eine Pflegekoordinationszahlung Anbietern mehr Unterstützung beim Übergang zu zustandsbasierten, episodischen Zahlungen oder globalen Zahlungen geben, die die Verwaltung einer Anzahl von Zahlungen ermöglichen, die ansonsten in der aktuellen Zahlungsumgebung unmöglich wären .

Tabelle 1 hebt die aktuellen Bemühungen innerhalb von Medicare hervor, den Wert der Pflege zu steigern; jede Initiative ist wichtig, führt aber für sich genommen zu geringfügigen finanziellen Gewinnen und manchmal ist jede dieser Initiativen in ihrem Umfang begrenzt. Qualitätsmaßnahmen für das Ärzte-Qualitäts-Reporting-System (PQRS) haben beispielsweise flexible jährliche Einreichungsmöglichkeiten, mit Qualifizierung durch Register, elektronische Patientenakten etc. Allerdings wurde das Programm kritisiert, dass Maßnahmen nicht so relevant für Fachärzte sind. Und im besten Fall erhalten die Anbieter pro Jahr durchschnittlich 1059 US-Dollar für die Teilnahme, was manche meinen, dass sich der Aufwand selbst in einer Strafphase des Programms nicht lohnt. Mit der Verabschiedung des American Taxpayer Relief Act von 2013 wird bis 2014 ein Mechanismus für fachspezifische Bemühungen zur Erfüllung der CMS-Meldeanforderungen für PQRS eingeführt, der eine stärkere Beteiligung von Spezialisten an Qualitätsverbesserungsbemühungen fördern und dazu beitragen wird, die von Klinikern entwickelte Qualität auszurichten Maßnahmen mit dem Auftrag von CMS, die Qualität der Patientenversorgung zu prüfen. Die Anwendung dieser Maßnahmen, um Ärzten zu helfen, zu verstehen, wie Register nicht nur ihren Patienten zugutekommen, sondern auch zu einer besseren Vorhersehbarkeit in einer sich ändernden Zahlungslandschaft führen, wird den Einstieg in Reformwege erleichtern.

Maßnahmen zur sinnvollen Nutzung sind auch mit wichtigen Prozessmetriken ziemlich detailliert, aber Ärzte werden wahrscheinlich auch nach der Maßnahme arbeiten und können Schwierigkeiten haben, darüber hinauszugehen, es sei denn, es gibt Verbindungen zur Zahlungsreform. Dies spiegelt das Gefühl wider, das viele Anbieter zum Ausdruck bringen, dass sie ständig aufgefordert werden, Messungen und Leistungen zu erbringen, während sie gleichzeitig versuchen, an einem Arbeitstag genauso viele Patienten zu behandeln, ohne dass sie dafür belohnt werden, weniger zu tun oder Arbeitsabläufe zu ändern, um die Reduzierung zu reduzieren unsachgemäßer Umgang mit Ressourcen. Zum Beispiel umfassen die vorgeschlagenen Maßnahmen zur sinnvollen Verwendung der Stufe 2 17 Kernmaßnahmen und sechs zusätzliche Menüziele, von denen ein Arzt mindestens drei auswählen würde. Daraus ergeben sich insgesamt 20 unterschiedliche Aktionen, an denen oft alle Büromitarbeiter beteiligt sind. Anstatt diese Maßnahmen zu ergänzen, sollte CMS überlegen, wie bestehende Maßnahmenkomponenten auf eine Zahlungsaktualisierung insgesamt oder a . angewendet werden könnten Betreuungskoordinationszahlung zur Betreuung eines Patienten mit einer chronischen Erkrankung.

Bei einer Pflegekoordinationsleistung können Leistungserbringer, die sich im ersten Jahr für einen Pflegekoordinationspfad entscheiden, eine Pauschale erhalten. Diese Zahlung entspräche in etwa den potenziellen Bonuszahlungen für alle Programme in Tabelle eins. Im Gegenzug müssten sie nachweisen, dass sie die klinische Praxis verbessern und ergebnisorientierte klinische Maßnahmen umsetzen, die für ihre Praxis relevant sind. In diesem Beispiel würde ein Kardiologe eine aus Bonuszahlungen und einigen FFS-Zahlungen abgeleitete Zahlung zur Koordinierung der Versorgung auf Bevölkerungsebene erhalten, die Folgendes tut:

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• Teilnahme an einem Versorgungskoordinationspfad für chronische Herzerkrankungen (Vorhofflimmern, kongestive Herzinsuffizienz usw.)
• Abonniert ein herzspezifisches Register (und erfüllt somit die PQRS-Anforderungen)
• Implementiert Patienteneinbindungstools für die elektronische Versorgungskoordination, Medikationserinnerungen, therapeutische Laborüberwachung für Antikoagulation (Erfüllen der Anforderungen für eine sinnvolle Verwendung, wertbasiertes Modifikatorprogramm, E-Verschreibung)
• Implementiert eine signifikante Praxistransformation (möglicherweise eine neue Komponente, die es einem Arzt in einer kleinen, mittleren oder großen Praxis ermöglicht, seinen Innovationsansatz zu individualisieren)

Der Kardiologe würde die Programmanforderungen erfüllen und die maximalen Bonuszahlungen erhalten.

Die Implementierung eines solchen Ansatzes umfasst möglicherweise die Unterstützung von CMS und zusätzlichen Einheiten, um in regelmäßigen Abständen Daten zu Leistungskennzahlen und Qualitätsverbesserungen bereitzustellen, zusammen mit technischer Unterstützung, um zu verstehen, wie eingehende Daten in die Praxistransformation umgesetzt werden können. Dieser Prozess kann im Jahr nach der Aufhebung der SGR beginnen und durch die Unterstützung bestehender klinischer Gesellschaften und Qualitätsverbesserungsorganisationen unterstützt werden. Auf diese Weise wird die Annahme von klinischen und Leistungsrisiken für Ärzte allgemeiner. Einfach ausgedrückt, Ärzte verstehen, dass sie für die Zahlung in einer üblichen Weise zur Rechenschaft gezogen werden müssen, möchten jedoch das Gefühl haben, dass sie einen gewissen Grad an Personalisierung in ihre Praxis einbringen können, um den Bedürfnissen ihrer Bevölkerung gerecht zu werden.

Schließlich ermutige ich CMS, weiterhin wichtige Änderungen durch die Gebührenordnung für Ärzte vorzunehmen, einschließlich der jüngsten Änderungen für die Versorgungskoordination. [elf] Diese Änderungen sind eine wichtige Bestätigung dafür, dass wir zwar von einem Zahlungssystem migrieren, das von Servicegebühren dominiert wird, aber auch das bestehende System verbessern müssen, um es an die erwarteten Ergebnisse der Richtlinienänderungen anzupassen. Auch die jüngsten Aufrufe zur Bewertung der Verteilung von Bewertungs- und Managementcodes sowie zur Bestimmung der Richtigkeit und angemessenen Bewertung sind kurzfristig ein wichtiger Schritt.

Übergang von kurzfristigen zu längerfristigen nachhaltigen Zahlungsreformen

Kliniker aller Fachrichtungen erkennen, dass es einen praktikablen Weg gibt, um Patienten zu versorgen und über Silos hinweg zu arbeiten. Der Appetit auf eine attraktivere Option wird durch die überwältigende Resonanz auf Anträge für die CMMI Challenge Grants, die BPCI-Initiative, das Medicare Shared Savings Program und andere Bemühungen bewiesen. Natürlich wollen Ärzte eine Alternative.

Durch meine Arbeit am Engelberg Center for Health Care Reform der Brookings Institution und der Richard Merkin Initiative on Clinical Leadership haben wir uns mit Ärzten der Grundversorgung und Fachrichtungen sowie anderen Akteuren des Gesundheitswesens getroffen. Mit iterativem Feedback von Klinikärzten aus der Praxis haben wir ein längerfristiges Vergütungsmodell vorgeschlagen, das die derzeit unkompensierten kritischen Elemente der Patientenversorgung sowie die Notwendigkeit einer größeren Flexibilität bei der bestmöglichen Nutzung ihrer Zeit- und Behandlungsressourcen durch Ärzte berücksichtigt. Interesse an der individuellen Situation ihrer Patienten und die Notwendigkeit, Versorgungsreformen so umzusetzen, dass sie dem hohen und wachsenden Kostendruck in unserem Gesundheitssystem Rechnung tragen.

Unser Modell, skizziert in Figur 2, würde auf den oben genannten kurzfristigen Zahlungsvorschüssen aufbauen und eine Zahlung für die Pflegekoordination einbeziehen, die aus den Programmen in . abgeleitet wird Tabelle 1 und Identifizierung zusätzlicher Möglichkeiten zur Verbesserung der Pflege und Senkung der Kosten, die in traditionellen Entgeltsystemen für Dienstleistungen nicht gut erstattet werden. Ein gängiges Verfahren in der ambulanten Herzpraxis ist beispielsweise das Echokardiogramm (Echo) oder Ultraschall des Herzens. Dieses Verfahren wird manchmal anstelle einer präventiven Beratung oder aufmerksamen Überwachung eines Patienten in Abstimmung mit einem Hausarzt durchgeführt, zum großen Teil, weil eine ambulante kardiologische Praxis im Krankenhaus bis zu 450 US-Dollar für ein Echo erhält, verglichen mit 53 US-Dollar für einen Besuch ohne das Verfahren. Stellen Sie sich vor, Sie zahlen sowohl dem Kardiologen als auch dem Hausarzt eine feste Zahlung von 400 US-Dollar, die eine längerfristige Kommunikation und konservative Überwachung im Gegenzug für die Berichterstattung über klinische Ergebnisse auf Bevölkerungsebene ermöglicht. Die Kliniker gehen das finanzielle Risiko ein, das mit der klinischen Versorgung ihrer Patienten verbunden ist, indem sie die Investitionen nutzen, die sie zuvor in klinisch betriebene Behandlungspfade, Register und Lösungen zur Versorgungskoordination getätigt haben.

Spalte A stellt die Gesamtausgaben für die Gesundheitsversorgung dar und spiegelt den aktuellen Stand der Arztvergütung wider: ausschließliches Vertrauen auf das FFS-Modell bei der Arztvergütung, mit Verschwendung und Ineffizienz in Form von redundanter und unnötiger Versorgung, Koordinationsstörungen, Eskalation vermeidbarer Komplikationen usw. Dadurch bleiben die Gesamtkosten der ärztlichen Versorgung hoch.

Spalte B zeigt die Gesamtausgaben in unserem alternativen Zahlungsmodell. Erstens wird eine Reihe von Leistungen, die derzeit für eine bestimmte Pflegeepisode oder einen Teil des chronischen Pflegemanagements erstattet werden, in einer einzigen Zahlung an Ärzte gebündelt als Fallmanagement-Zahlung . In der klinischen Onkologie würde eine Fallmanagement-Zahlung beispielsweise eine Telefonbetreuung außerhalb der Geschäftszeiten bei Brustkrebs oder einen Palliativberater für Patienten mit Lungenkrebs umfassen. Dies ermöglicht es Klinikern, sich weniger auf das Volumen und mehr auf eine engere Koordination zwischen den Anbietern und den Einstellungen für die Patienten zu konzentrieren. Darüber hinaus setzen wir das oben Genannte fort Betreuungskoordinationszahlung an Ärzte bezahlt, die auf Konzepten wie PQRS/MU aufbaut und tatsächlich steigt die aktuelle Höhe der Arztvergütung im Verhältnis zum Basistarif für Dienstleistungen in Spalte A. Die Zahlungen für die Versorgungskoordinierung ermöglichen Ärzten Flexibilität, in klinische Praxen und Infrastruktur zu investieren, durch Praxisumwandlungen, die ihre Fähigkeit, Patienten auf klinisch angemessene Weise zu behandeln, maximieren, ohne sie zu reduzieren ihr Einkommen aufgrund von sonst eintretenden Kürzungen abrechenbarer Verfahren. Die Investitionen in die klinische Praxis können Infrastruktur-/HIT-Investitionen umfassen oder im Falle einer kleinen Praxis eine Investition in einen gemeinsamen klinischen Sozialarbeiter mit anderen kleinen Praxen mit ähnlichen Patientenpopulationen.

Kontinuierliche Qualitätsverbesserung, die sich aus der Einhaltung medizinisch gesteuerter Prozess- und Ergebnismaßnahmen und der erhöhten Einkommensflexibilität ergibt, wird Ärzte dazu bringen, die Verschwendung und Ineffizienzen, die das aktuelle System plagen, zu verringern und letztendlich zu beseitigen. Insgesamt steigen die Zahlungen an Ärzte, die durch geringere Medicare-Gesamtausgaben und systemweite Einsparungen ausgeglichen werden. Versorgungskoordinationszahlungen, die das Gesamteinkommen der Ärzte in Verbindung mit Qualitätsmaßnahmen erhöhen, würden Ärzte ermutigen, zusammenzuarbeiten und sich auf Elemente der Patientenversorgung zu konzentrieren, die Kosten und Ineffizienzen im gesamten Spektrum reduzieren. In der Onkologie geben wir zum Beispiel nicht an, welche Metriken in welchem ​​Fall verwendet werden sollten, sondern weisen darauf hin, dass sich die Zielmetriken im Laufe der Zeit ändern würden und da die Effizienz in bestimmten Pflegebereichen (z Mangel an Verbesserungspotential. Maßnahmen müssten flexibel gewählt werden, um unterschiedlichen Anbietergegebenheiten und Veränderungen Rechnung zu tragen, um die Leistung in bestimmten Bereichen langfristig zu verbessern.

Ärzte, die umfassendere Regelungen für die rechenschaftspflichtige Versorgung mit einer gemeinsamen Sparkomponente eingehen, werden wahrscheinlich feststellen, dass dieses Modell zu einem höheren Anteil der gemeinsamen Einsparungen über die 2%-Schwelle hinaus führen könnte; Daher würde sich unser beschriebenes Modell für ACO-Vereinbarungen nicht gegenseitig ausschließen, sondern sie angesichts der geringeren Abhängigkeit von der Erstattung von Dienstleistungsentgelten verbessern.

Tools, die finanzielle, klinische und Leistungsrisiken ermöglichen

Wie ich bereits erwähnt habe, benötigen Ärzte Instrumente, um Risiken besser zu verstehen – das sind keine Lektionen, die wir in der medizinischen Fakultät oder in der klinischen Ausbildung gelernt haben. Finanzielle Kennzahlen (wie sie ACOs zur Verfügung stehen), Leistungskennzahlen in Form von umsetzbaren und regelmäßigen Datenfeeds sowie von Kollegen geleitete Initiativen sollten als wesentliche Bestandteile eines Zahlungsreformpakets angesehen werden.

Fazit

Unsere Nation befindet sich in einer anhaltenden Phase knapper Finanzen und obwohl die Kosten für die Aufhebung der SGR auf 138 Milliarden US-Dollar gesenkt wurden, wird es nicht einfach sein, Ausgleichszahlungen und Mechanismen zu finden, um eine solche Lösung zu bezahlen. Es ist jedoch wichtig, dass dieser Ausschuss die Gelegenheit wahrnimmt, um endlich die Vorstellung zu zerstreuen, dass wir ein System zulassen, das die Balkanisierung unserer Patienten durch einen Zahlungsmechanismus belohnt, der das Volumen vor dem Wert fördert. Ich lobe die Senatoren Baucus und Hatch in ihrer jüngsten Aufforderung zur Einreichung von Vorschlägen und spezifischen Vorschlägen aus der klinischen Gemeinschaft und freue mich darauf, mit dem Ausschuss zusammenzuarbeiten, um einen greifbaren Weg nach vorne zu finden. Vielen Dank für diese Gelegenheit und ich freue mich auf Ihre Fragen und Kommentare.

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[eins] Bericht an den Kongress: Medicare-Zahlungspolitik. Beratungskommission für Medicare-Zahlungen. http://www.medpac.gov/documents/Mar12_EntireReport.pdf

[zwei] Frist W, Schroeder S, et al. Bericht der Nationalen Kommission zur Reform der Vergütung von Ärzten. Die Nationale Kommission für die Reform der Vergütung von Ärzten. http://physicianpaymentcommission.org/wp-content/uploads/2013/03/physician_payment_report.pdf

[3] Das RBRVS besteht aus drei Komponenten. Die ärztliche Arbeit macht Zeit, Können, körperliche Anstrengung, geistiges Urteilsvermögen und Stress aus, die mit der Erbringung einer Dienstleistung verbunden sind, und macht ungefähr 48 Prozent der relativen Werteinheit aus. Der Praxisaufwand bezieht sich auf die direkten Kosten des Arztes und umfasst die Kosten für Büro, Personal und Material und macht 48 Prozent aus. Die Berufshaftpflichtversicherung berücksichtigt die für die Aufrechterhaltung einer Praxis notwendige Berufshaftpflichtversicherung und beträgt 4 Prozent der Berechnung. Übersicht über die RBRVS . Amerikanische Ärztekammer. http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/solutions-managing-your-practice/coding-billing-insurance/medicare/the-resource-based-relative-value-scale/overview- of-rbrvs.page

^[4] Die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) verwenden CPT-Codes (Current Procedural Terminology), um Dienstleistungen zu bestimmen, die Medicare-Mitgliedern erstattet werden, und jedem CPT-Code ist eine relative Werteinheit zugewiesen.

[5] Politische Optionen zur Sicherung von Medicare für die Zukunft. Januar 2013. Kaiser Familienstiftung. http://kaiserfamilyfoundation.files.wordpress.com/2013/02/8402.pdf

[6] Stellungnahme von Jonathan Blum zur Reform des Liefersystems: Fortschrittsbericht von CMS vor dem Finanzausschuss des Senats . 28. Februar 2013. Vollständiges Transkript verfügbar unter: http://www.finance.senate.gov/imo/media/doc/CMS%20Delivery%20System%20Reform%20Testimony%202.28.13%20(J.%20Blum).pdf

[7] Doherty J, Tanamor M, Feigert J, et al: Oncologists’ Experience in Reporting Cancer Staging and Guideline Adherence: Lessons from the 2006 Medicare Oncology Demonstration. J Oncol Pract. 6(2): 56–59. 2010.

[8] J. Antos, K. Baicker, M. McClellan et al. Die Kurve beugen: Personzentrierte Gesundheitsreform. April 2013. Vollständiger Bericht hier: https://www.brookings.edu/research/reports/2013/04/person-centered-health-care-reform

[9] Bowles E., Simpson A, et al. Ein überparteilicher Weg zur Sicherung der Zukunft Amerikas . Projekt Moment der Wahrheit. April 2013. Vollständiger Bericht hier verfügbar: http://www.momentoftruthproject.org/sites/default/files/Full%20Plan%20of%20Securing%20America’s%20Future.pdf

[10] T. Daschle, P. Domenici, W. Frist, A. Rivlin et al. Ein überparteilicher Rx für patientenzentrierte Versorgung und systemweite Kosteneindämmung . Überparteiliches Policy Center. April 2013. Vollständiger Bericht hier verfügbar: http://bipartisanpolicy.org/sites/default/files/BPC%20Cost%20Containment%20Report.PDF

[elf] Bindman A, Blum J, Kronick R. Die Übergangsversorgungszahlung von Medicare – ein Schritt in Richtung des medizinischen Heims. N Engl J Med 2013; 368: 692-694