Am 25. Juli werden die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) vorgeschlagen ein wichtiger Veränderung an das ambulante prospektive Zahlungssystem (OPPS) von Medicare. Gemäß der vorgeschlagenen Richtlinie würde Medicare für bestimmte gängige Arten von Besuchen in Krankenhausambulanzen (HOPDs) außerhalb des Campus denselben Betrag zahlen wie für dieselbe Art von Besuch in einer Arztpraxis. [eins] Diese Regeländerung würde für Medicare und seine Leistungsempfänger zu erheblichen Einsparungen führen und einen stärkeren Wettbewerb auf dem Markt für ärztliche Dienste fördern, obwohl Krankenhäuser diese Kürzung ihrer Zahlungen nicht begrüßen würden.
Während die vorgeschlagenen Regeln ein wichtiger Schritt in die richtige Richtung sind, gilt der CMS-Vorschlag für eine relativ begrenzte Anzahl von Diensten. Wir glauben, dass die standortneutrale Zahlung letztendlich auf ein viel breiteres Spektrum klinischer Dienstleistungen angewendet werden sollte, ähnlich denen, die im MedPAC von 2014 enthalten sind Empfehlungen , und bei HOPDs sowohl außerhalb als auch auf dem Campus sowie in ambulanten Operationszentren. Wir verfügen nicht über die rechtliche Expertise, um zu beurteilen, wie viel Fortschritt CMS allein machen könnte und wie viel Gesetzgebung erforderlich wäre, aber wir sind der festen Überzeugung, dass Standortneutralität eine gute Politik für Medicare, Medicare-Leistungsempfänger und das Gesundheitssystem insgesamt ist. Wir empfehlen daher CMS und ggf. Congress, zügig die standortneutrale Bezahlung im Medicare-Programm möglichst breit zu implementieren.
Historisch gesehen hat Medicare in der Regel einen höheren Preis für dieselbe Leistung gezahlt, wenn sie in einer HOPD statt in einer Arztpraxis durchgeführt wurde. In einem HOPD außerhalb des Campus, das vor November 2015 gebaut wurde, zahlte Medicare beispielsweise 2017 etwa 158 US-Dollar für einen Klinikbesuch für einen etablierten Patienten, während es für einen ähnlichen Besuch in einer Arztpraxis etwa 74 US-Dollar zahlte. In diesem Fall würde Medicare, wenn der Besuch in der Arztpraxis stattfand, 67 US-Dollar und der Begünstigte 17 US-Dollar an Mitversicherung sparen. [zwei]
Viele Politiker, einschließlich CMS-Administratorin Seema Verma sieht diese unterschiedlichen Zahlungsraten zu Recht als Verschwendung, da Arztpraxen viele Dienstleistungen ebenso sicher zu geringeren Kosten für das Programm erbringen können. Darüber hinaus schaffen die Zahlungsunterschiede vor Ort eine Anreiz für Krankenhäuser, Arztpraxen zu erwerben und sie in HOPDs umzubenennen, was dazu führt, dass das Ausmaß dieses Problems im Laufe der Zeit zunimmt.
Ein erhöhter Krankenhausbesitz von Arztpraxen kann auch die Kosten für private Kostenträger in die Höhe treiben, indem die Preise, für die sie zahlen, erhöht werden Arzt Dienstleistungen und möglicherweise auch Krankenhausleistungen. Warum das Eigentum an Arztpraxen im Krankenhaus die Preise erhöht, ist nicht vollständig verstanden, aber mehrere Kanäle erscheinen plausibel. Am direktesten zahlen private Zahler wie Medicare in der Regel mehr für die gleiche Leistung, wenn sie in einer HOPD statt in einer Arztpraxis erbracht wird. Darüber hinaus ermöglicht die Zusammenführung von niedergelassenen Arztpraxen im Eigentum des Krankenhauses dem Krankenhaus wahrscheinlich höhere Preise für ärztliche Leistungen auszuhandeln, da es eine größere Hebelwirkung hat als die Praxen einzeln hatten. Und krankenhauseigene Arztpraxen sind viel wahrscheinlicher ihre Patienten an das Krankenhaus und die angeschlossenen Fachärzte zu überweisen, was die Fähigkeit der Versicherer schwächen kann, Patienten an andere, kostengünstigere Anbieter zu vermitteln.
Obwohl die Zahlungsunterschiede am Standort der Dienstleistung nicht der einzige Faktor sind, der Krankenhäuser dazu veranlasst, Arztpraxen zu erwerben, spielen sie wahrscheinlich eine gewisse Rolle und sind vielleicht am einfachsten zu beheben. Die Einführung einer Politik der standortneutralen Zahlungen könnte Medicare somit eine beträchtliche Summe sparen und gleichzeitig Einsparungen für private Zahler generieren, indem ein Treiber der Anbieterkonsolidierung angegangen wird.
Die von CMS vorgeschlagenen Änderungen der OPPS-Regeln sind nicht der erste Schritt in Richtung einer standortneutralen Zahlung in Medicare in den letzten Jahren. Der parteiübergreifende Haushaltsgesetz von 2015 (BBA) verlangte, dass Medicare für Dienstleistungen, die in neu eingerichteten HOPDs außerhalb des Campus erbracht werden, zu Sätzen bezahlt, die auf der Gebührenordnung für Ärzte und nicht auf der OPPS basieren, wodurch der Anreiz für Krankenhäuser verringert wird, oben genannte Arztpraxen zu erwerben. [3] Damals war das Congressional Budget Office (CBO) projiziert dass diese Bestimmung Medicare über einen Zeitraum von zehn Jahren 9,3 Milliarden US-Dollar einsparen würde.
Diese Bestimmung (und spätere Änderungen der Bestimmung) befreite jedoch bestimmte Pflegeeinrichtungen, darunter spezielle Notaufnahmen und alle ambulanten Operationszentren sowie Ambulanzen auf dem Campus und Arztpraxen außerhalb des Campus, die Leistungen in Rechnung gestellt, erbrachte Leistungen, oder wurden vor dem 2. November gebautnd, 2015. Diese Ausnahmen bedeuteten, dass Krankenhäuser nach wie vor starke Anreize haben, mehr Ärzte in Kliniken auf dem Campus und außerhalb des Campus, die im Rahmen des BBA bestanden wurden, aufzunehmen, einschließlich durch den Kauf von Arztpraxen und deren Verlagerung in diese bestehenden Einrichtungen. Die Ausnahme für spezielle Notaufnahmen schafft auch einen perversen Anreiz, bauen mehr eigenständige Notaufnahmen (zu denen im Allgemeinen Ambulanzen gehören), um höhere Zahlungsraten zu erzielen. Obwohl die BBA ein wichtiger Schritt in die richtige Richtung war, bewahrte sie jedoch einen Großteil der überschüssigen Ausgaben, die den Anstoß für die Reform gegeben hatten, und bewahrte gleichzeitig viele Wege – und starke Anreize –, die Dienstleistungen der Arztpraxen in die HOPD-Umgebung zu verlagern.
Die von CMS vorgeschlagenen neuen Änderungen des OPPS würden einige der Mängel des BBA beheben. Konkret würde der CMS-Vorschlag Sätze auf der Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte auf Klinikbesuche bei HOPDs außerhalb des Campus anwenden, die im Rahmen des BBA bestandsberechtigt sind, wodurch diese Zahlungssätze an die Sätze für HOPDs ohne Großvater im Rahmen des BBA angeglichen werden. [4] CMS Projekte dass dieser Schritt zur Ausweitung der Standortneutralität die Pflegekosten allein im Jahr 2019 um 760 Millionen US-Dollar senken würde, wobei etwa 20 Prozent dieses Betrags in Form einer geringeren Mitversicherung anfallen würden.
Frühlings-Tagundnachtgleiche und Ostern
Obwohl diese Änderungen sicherlich von Vorteil wären, glauben wir, dass die politischen Entscheidungsträger noch weiter in Richtung Standortneutralität gehen sollten. Zunächst empfehlen wir, den Bestand an höheren OPPS-Zahlungen an bestehende HOPDs außerhalb des Campus für alle Dienstleistungen, nicht nur für Klinikbesuche, abzuschaffen. Die Abschaffung dieser Ausnahme für alle Dienste, wie sie im Haushaltsplan 2019 der Trump-Administration vorgeschlagen wurde, würde zu erheblichen zusätzlichen Einsparungen führen. Die Verwaltung geschätzt Diese Einsparungen belaufen sich in den nächsten zehn Jahren (2019-2028) auf fast 34 Milliarden US-Dollar, während CBO geschätzt kleinere, aber immer noch bedeutende Einsparungen von 13,9 Milliarden US-Dollar im gleichen Zeitraum. Diese Schätzungen deuten darauf hin, dass eine solche Erweiterung des CMS-Vorschlags wahrscheinlich zu erheblichen zusätzlichen Einsparungen führen würde.
Auch die Politik sollte die Zahlungen an auf dem Campus HOPDs mit denen, die nach Möglichkeit an freiberufliche Arztpraxen bezahlt werden. In einem Bericht aus dem Jahr 2017 hat die Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) geschätzt dass die Einführung der vollständigen Zahlungsneutralität für Klinikbesuche sowohl bei HOPDs auf dem Campus als auch außerhalb des Campus Medicare 2 Milliarden US-Dollar pro Jahr einsparen würde, was darauf hindeutet, dass eine Erweiterung des CMS-Vorschlags auf diese Weise auch die Einsparungen erheblich erhöhen würde.
Im Idealfall würden die politischen Entscheidungsträger jedoch für alle Dienste, die in HOPDs auf dem Campus erbracht werden, die sicher außerhalb eines Krankenhauses erbracht werden können, zu einer Zahlungsneutralität übergehen. 2013 wurde MedPAC identifiziert 24 Ambulatory Payment Classifications (APCs), bei denen die Qualität an allen Leistungsstandorten gleichwertig war und für die es keine zusätzlichen Vorteile für die Durchführung im Krankenhaus gab. Sie identifizierten auch 42 APCs, deren Qualität vergleichbar war, deren Krankenhausumgebung jedoch Vorteile bot, die eine etwas höhere Einrichtungsgebühr rechtfertigten. Im Großen und Ganzen waren dies Dienstleistungen die manchmal von den einzigartigen Fähigkeiten der Krankenhäuser profitierten, wie 24-Stunden-Operationen oder die Verfügbarkeit von Unterstützung und Spezialisten, aber nicht unbedingt in einer Krankenhausumgebung durchgeführt werden mussten. Folglich empfahl MedPAC, die Zahlungen für die 24 gleichwertigen Dienste anzugleichen und die Differenz für die vergleichbaren 42 zu verringern. Jüngste Schätzungen der Kosteneinsparungen dieser Art von umfassenderen Maßnahmen liegen nicht vor, könnten aber beträchtlich sein.
Wie bereits erwähnt, hätte der Übergang zu einer größeren Standortneutralität Spillover-Vorteile auf die Privatversicherung, indem die Anreize für Krankenhäuser zum Erwerb von Arztpraxen verringert würden, was es privaten Versicherern ermöglichen könnte, bessere Preise zu erzielen. Dieser Effekt könnte noch verstärkt werden, wenn die Policenänderung von Medicare private Versicherer ermutigt, auch die Gebühren für Einrichtungen zu senken.
Wir begrüßen CMS für seinen Vorschlag, die standortneutrale Zahlung in Medicare auszuweiten, aber es bleibt noch viel zu tun. Aus diesem Grund sind wir ermutigt, dass mit dem Vorschlag von CMS um Kommentare gebeten wurde, wie die Site-neutrale Zahlung bei der künftigen Erarbeitung von Vorschriften weiter ausgebaut werden könnte, und wir ermutigen CMS, in den kommenden Jahren so aggressiv wie möglich zu sein. Wir möchten den Kongress auch ermutigen, weitere Maßnahmen in diesem Bereich zu erwägen, da der Kongress wahrscheinlich umfassendere standortneutrale Zahlungsreformen – und diese schneller – umsetzen kann als CMS allein.
[eins] On-Campus bezieht sich auf die Abteilungen innerhalb von 250 Metern von den Hauptkrankenhausgebäuden oder einem entfernten Krankenhausstandort. Alle anderen Abteilungen gelten als außerhalb des Campus.
[zwei] Anspruchsberechtigte ohne Zusatzversicherung profitieren direkt von einer geringeren Mitversicherung. In anderen Fällen fließen die Leistungen demjenigen zu, der die Zusatzversicherung der Anspruchsberechtigten finanziert, dies können die Anspruchsberechtigten selbst, ihre derzeitigen oder ehemaligen Arbeitgeber oder die Landes- und Bundesregierungen sein.
[3] Technisch gesehen verlangt die BBA, dass die entsprechenden Dienste nach dem geltenden Zahlungssystem bezahlt werden. In fast allen Fällen ist dieses System die Gebührenordnung für Ärzte. Aus betrieblichen Gründen hat CMS für diese Leistungen die bestehenden Arzthonorare nicht buchstäblich bezahlt. Es hat vielmehr eine proportionale Senkung der OPPS-Sätze vorgenommen, um sicherzustellen, dass die Zahlungssätze für Dienstleistungen, die an nicht zum Großvater außerhalb des Campus geführten HOPDs erbracht werden, im Durchschnitt den Gebührensätzen für Ärzte entsprechen.
[4] Klinikbesuche sind für unsere Zwecke alle ambulanten Begutachtungs- und Managementleistungen.