Herr Vorsitzender, Madame stellvertretende Vorsitzende und Mitglieder des Ausschusses, ich fühle mich geehrt, eingeladen zu werden, vor diesem Ausschuss zu diesem sehr wichtigen Thema auszusagen. Ich bin Professor für Gesundheitspolitik an der University of Southern California und Director of Public Policy am USC Schaeffer Center for Health Policy and Economics. Außerdem bin ich Senior Fellow und der Leonard D. Schaeffer Chair in Health Policy Studies an der Brookings Institution, wo ich das Center for Health Policy leite. Einen Großteil meiner Zeit widme ich nun der Leitung der neuen Schaeffer Initiative for Innovation in Health Policy, einer Partnerschaft zwischen USC und der Brookings Institution. In Kalifornien bin ich vor allem für die zahlreichen Besuche vor Ort bekannt, die ich in diesem Bundesstaat über viele Jahre hinweg geleitet habe, als ich Präsident des Zentrums für das Studium des Gesundheitssystemwandels war; Die meisten dieser Studien wurden von der California HealthCare Foundation finanziert.
Die wichtigsten Punkte in meinem heutigen Zeugnis sind:
Die Konsolidierung im Gesundheitswesen nimmt seit einiger Zeit zu und ist mittlerweile in vielen Märkten recht umfangreich. Ein Teil davon stammt aus Fusionen und Übernahmen, aber ein wichtiger Teil kommt auch davon, dass größere Unternehmen Marktanteile von kleineren Wettbewerbern gewinnen. Der Konsolidierungsgrad variiert je nach Markt. In Kalifornien gehen die meisten Beobachter davon aus, dass Ballungsräume im Norden des Bundesstaates weitaus stärker konsolidierte Anbietermärkte haben als im Süden des Bundesstaates. Die Versicherungsmärkte sind in der Regel landesweit und weniger konsolidiert als in vielen anderen Bundesstaaten. Die Forschungsliteratur zu Krankenhausfusionen ist mittlerweile umfangreich und zeigt, dass Fusionen zu höheren Preisen führen, allerdings ohne messbare Auswirkungen auf die Qualität.eins
Der Trend beschleunigt sich aus offensichtlichen Gründen. Für Anbieter wird es immer schwieriger, ein kleines Krankenhaus oder eine Arztpraxis zu sein. Der Druck auf die Zahlungsraten steigt. Neue Vertragsmodelle, wie z. B. Accountable Care Organizations (ACOs), erfordern in der Regel eine größere Skalierung. Das System durchläuft eine schwierige Umstellung auf elektronische Krankenakten, die teuer ist und spezielles Fachwissen erfordert, um Fallstricke zu vermeiden. Lebensstilentscheidungen jüngerer Ärzte führen dazu, dass sie einer Beschäftigung in großen Organisationen nachgehen, anstatt in Einzelunternehmen oder Partnerschaften in kleinen Praxen zu arbeiten.
Auch für kleine Versicherer ist das Umfeld herausfordernd. Arbeitgeber in mehreren Bundesstaaten ziehen es vor, Verträge mit Versicherern abzuschließen, die alle ihre Mitarbeiter im ganzen Land betreuen können. Skaleneffekte sind wichtig beim Aufbau der analytischen Fähigkeiten, die so viel versprechend für ein effektives Pflegemanagement sind. Die Größe der Versicherer ist wichtig, damit es sich für Anbieter lohnt, mit ihnen im Rahmen alternativer Zahlungsmodelle Verträge abzuschließen. Die Implikation dieser Trends ist die Erwartung einer zunehmenden Konsolidierung. Neben der Durchsetzung des Kartellrechts sind sowohl Initiativen des öffentlichen als auch des privaten Sektors erforderlich, um einen stärkeren Preis- und Qualitätswettbewerb zu fördern.
Wie kann Wettbewerb gefördert werden? Für den Versicherungsmarkt können öffentliche Börsen gemäß dem Affordable Care Act (ACA) und private Versicherungsbörsen, die Arbeitgebern dienen, den Wettbewerb zwischen den Versicherern auf verschiedene Weise fördern. Börsen reduzieren Eintrittsbarrieren, indem sie die Fixkosten senken, um die Produkte eines Versicherers potenziellen Kunden vorzustellen. Der Aufbau einer Marke ist weniger wichtig, wenn Ihre Produkte den Verbrauchern auf einer Börse präsentiert werden, zusammen mit Informationen zur Nutzengestaltung, dem versicherungsmathematischen Wert und dem Anbieternetzwerk. Börsen erleichtern es den Verbrauchern, fundierte Entscheidungen über alle Tarife hinweg zu treffen. Dies wiederum macht den Versicherungsmarkt wettbewerbsfähiger. Unter den öffentlichen Börsen hat sich Covered California dadurch herausgestellt, dass es dieses Segment des Versicherungsmarktes wettbewerbsfähiger macht und den Verbrauchern hilft, besser informierte Entscheidungen zu treffen.
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Der Rest meiner Ausführungen ist der Förderung des Wettbewerbs unter den Anbietern gewidmet. Ich glaube, dass die Förderung des Wettbewerbs zwischen den Anbietern eine höhere Priorität hat, da die Folgen eines fehlenden Wettbewerbs potenziell größer sind. Darüber hinaus gibt es jetzt ein wichtiges Regulierungsinstrument, die Mindestversicherungsschadenquoten, Teil des ACA, und kann das Ausmaß begrenzen, in dem Käufer in Märkten mit unzureichendem Wettbewerb zu viel für Krankenversicherungen zahlen.
Die Förderung des Wettbewerbs auf den Anbietermärkten umfasst zwei Aspekte – eine erweiterte Kartellpolitik und andere Maßnahmen zur Förderung der Marktkräfte. Die Kartellpolitik, zumindest auf Bundesebene, hat sich bisher nicht mit dem Erwerb von Arztpraxen durch Krankenhäuser befasst. Diese Akquisitionen führen zu höheren Preisen für Ärzte, weil Krankenhäuser für ihre angestellten Ärzte höhere Preise aushandeln können, als die Ärzte in kleinen Praxen erhielten. Obwohl noch nicht umfangreich, misst eine sich entwickelnde Forschungsliteratur die Preiswirkung.zweiDie Anstellung von Ärzten im Krankenhaus kann auch ein Hindernis für Ärzte sein, Patienten zu hochwertigen Anbietern (einem anderen Krankenhaus oder einem freiberuflichen Anbieter) zu leiten. In dem Maße, in dem die Möglichkeit der Bildung größerer Ärztegemeinschaften oder freier Praxisvereinigungen verringert wird, verringert die Krankenhausbeschäftigung von Ärzten potenzielle Wettbewerber bei der Vertragsgestaltung im Rahmen alternativer Vergütungsmodelle.
Ein weiterer Bereich, der von der Kartellpolitik nicht berücksichtigt wird, sind marktübergreifende Fusionen. Es besteht die Sorge, dass ein Muss-Krankenhaus in einem Mehrmarktsystem zu höheren Raten für Systemkrankenhäuser an anderer Stelle führen könnte. Kartellbehörden haben die Märkte tendenziell getrennt betrachtet, sodass dieses Thema nicht in ihre Analysen eingeht.
Viele haben Preis- und Qualitätstransparenz als Instrument zur Förderung des Wettbewerbs zwischen den Anbietern gesehen. Offensichtlich ist Transparenz zu einem gesellschaftlichen Wert geworden und die Menschen erwarten zunehmend mehr Informationen über Organisationen, die ihnen sowohl im öffentlichen als auch im privaten Sektor wichtig sind. Transparenz wird jedoch oft als Strategie zur Förderung des Wettbewerbs auf den Märkten der Gesundheitsdienstleister überschätzt. Zum einen haben viele Leistungskonzepte wenig Anreize, Anbieter mit niedrigeren Preisen zu bevorzugen. Die Copays sind für alle Anbieter gleich und bei der Mitversicherung übernimmt der Versicherer den größten Teil der Preisdifferenz. Auch hohe Selbstbehalte sind in ihren Anreizen begrenzt, da fast alle stationären Aufenthalte die hohen Selbstbehalte überschreiten und für viele Krankenhausaufenthalte auch Eigenleistungen ins Spiel kommen. Ein weiteres Problem ist, dass die Komplexität des Preisvergleichs für viele Verbraucher eine schwere Aufgabe ist. Versicherer und Arbeitgeber verfügen heute über hervorragende Webtools, die den Patienten den Preisvergleich erleichtern sollen, aber es gibt Hinweise darauf, dass die Tools nicht viel genutzt werden.
Liste der Mondlandungen
Netzwerkstrategien haben das Potenzial, effektiver zu sein. Dahinter steht das Konzept, dass der Versicherer als Einkäufer für die Angemeldeten agiert. Soweit sie das Potenzial haben, das Volumen von hochpreisigen Anbietern zu niedrigpreisigen Anbietern zu verlagern, kann auf drei verschiedene Arten Geld gespart werden. Der erste ist der höhere Anteil an Dienstleistungen von günstigeren Anbietern. Der zweite sind die zusätzlichen Rabatte von Anbietern, die Teil des eingeschränkten oder bevorzugten Netzwerks werden möchten. Wenn schließlich ein ausreichend großer Anteil von Patienten in Pläne mit diesen Anreizen aufgenommen wird, werden die Anbieter wahrscheinlich der Kostendämpfung mehr Priorität einräumen.
Bei der Schaffung von Netzwerken verwenden Versicherer zunehmend umfassendere und ausgefeiltere Preismaßstäbe sowie einige Qualitätsmaßstäbe. Kosten pro Patient und Jahr oder Kosten für alle an einer Episode beteiligten Leistungen sind wahrscheinlich relevanter als Einzelpreise. Die Verwendung solcher Maßnahmen zur Beurteilung von Netzanbietern weist starke analytische Parallelen zu reformierten Zahlungsansätzen wie ACOs und gebündelten Zahlungen für Pflegeepisoden auf. Netzwerkstrategien schaffen auch mehr Möglichkeiten für die Integration der Versorgung. Beispielsweise könnte ein begrenztes Netzwerk oder eine bevorzugte Stufe in einem breiteren Netzwerk hauptsächlich auf Anbieter beschränkt sein, die mit einem großen Gesundheitssystem verbunden sind. Tatsächlich entwickeln einige Gesundheitssysteme ihren eigenen Gesundheitsplan oder arbeiten mit einem Versicherer zusammen, um Pläne anzubieten, die ihre eigenen Leistungserbringer begünstigen.
In dieser Aussage bespreche ich zwei unterschiedliche Netzwerkstrategien. Einer davon ist das begrenzte Netz, das weniger Anbieter umfasst, als es in der Privatversicherung üblich war. Das andere ist das gestufte Netzwerk, bei dem das Netzwerk breit ist, aber eine Untergruppe von Anbietern in einer bevorzugten Ebene enthalten ist. Patienten zahlen weniger Kostenbeteiligung, wenn sie die bevorzugten Anbieter nutzen. Begrenzte Netze sind ein wirksameres Instrument, um niedrigere Preise zu erzielen, da die Anreize für die Patienten stärker sind. Wenn sich Patienten für einen Anbieter außerhalb des eingeschränkten Netzes entscheiden, unterliegen sie einer höheren Kostenbeteiligung und müssen dem Anbieter möglicherweise die Differenz zwischen der Gebühr und dem, was der Tarif zulässt, zahlen. Die Ergebnisse dieser stärkeren Anreize sind in einer Reihe von Studien von McKinsey und Co. zu sehen, die gezeigt haben, dass an den öffentlichen Vermittlungsstellen die Prämien mit eingeschränktem Netz um etwa 15 Prozent niedriger sind als bei Plänen mit breiteren Netzen.
Öffentliche und private Vermittlungsstellen sind eine ideale Umgebung für begrenzte Netzwerkpläne. Durch die festen Beiträge bzw. Zuschüsse zum Abschluss der Versicherungsdeckung werden die Anreize der Verbraucher, einen Tarif mit niedrigeren Prämien zu wählen, nicht verwässert – sie sparen die volle Prämiendifferenz. Börsen haben nicht die Einheitsanforderung, die viele Arbeitgeber bei der Anwendung dieser Strategie einschränkt. Wenn ein Arbeitgeber nur ein oder zwei Pläne anbietet, ist es wichtig, dass eine überwältigende Mehrheit der Arbeitnehmer das Netzwerk akzeptabel findet. Ein begrenztes Netzwerk an einer Börse könnte jedoch weniger als die Hälfte der Käufer an der Börse ansprechen und dennoch sehr erfolgreich sein. Darüber hinaus erleichtern die von Börsen zur Verfügung gestellten Tools zur Unterstützung der Verbraucher den Vergleich von Plänen, indem das Netzwerk jedes Plans auf einer einzigen Website zugänglich ist.
Im Gegensatz dazu haben gestufte Netzwerke das Potenzial, ein größeres Verbraucherpublikum anzusprechen. Anstatt jährlich zu entscheiden, auf welche Anbieter im Netzwerk zugegriffen werden kann, ermöglichen abgestufte Netzwerke diese Entscheidungen auf Point-of-Service-Basis. So hat der Verbraucher immer die Möglichkeit, auf das gesamte Netz zurückzugreifen. In Anbetracht der größeren Popularität von PPOs als HMOs und der Tatsache, dass abgestufte Rezepturen für verschreibungspflichtige Medikamente weitaus beliebter sind als geschlossene Rezepturen, könnte der potenzielle Markt für abgestufte Netzwerke viel größer sein. Aber das ist nicht passiert. In vielen Märkten haben marktbeherrschende Anbieter das Angebot gestufter Netze blockiert, indem sie sich weigern, Verträge mit Versicherern abzuschließen, die sie nicht in die bevorzugte Stufe einordnen. Dieses Phänomen wurde in Massachusetts beobachtet, wo ein Gesetz von 2010, das diese Praxis verbietet, zu einem schnellen Wachstum von Versicherungsprodukten mit abgestuften Netzwerken führte.
Einige Kalifornier kennen einen ähnlichen Ansatz der Referenzpreise aufgrund der Pionierarbeit, die CalPERS in diesem Bereich für staatliche und lokale Mitarbeiter geleistet hat. Referenzpreise sind wirklich eine besonders starke Version des abgestuften Netzwerkansatzes. Ein Versicherer legt einen Referenzpreis fest, und Patienten, die Anbieter mit höheren Gebühren verwenden, sind für die Differenz verantwortlich (obwohl die Anbieter Patienten in solchen Plänen manchmal nicht mehr als den Referenzpreis berechnen). Der Anreiz, Anbieter zu meiden, deren Preis über dem Referenzpreis liegt, ist also recht groß. Obwohl CalPERS mit Gelenkersatz und einigen anderen Verfahren erfolgreich war, stellt sich die Schlüsselfrage, welcher Anteil der medizinischen Ausgaben für diesen Ansatz geeignet sein könnte. Damit die Referenzpreise geeignet sind, müssen die Leistungen kaufbar sein, d. h. sie müssen dem Patienten überlassen und im Voraus geplant werden. Eine Analyse schätzt, dass nur ein Drittel der Gesundheitsausgaben gekauft werden können.3
ist Piraten der Karibik
Obwohl Netzwerkansätze großes Potenzial zur Förderung des Wettbewerbs auf den Gesundheitsmärkten haben, auch in konsolidierten Märkten, stehen sie vor einer Reihe von Herausforderungen, die es zu bewältigen gilt. Erstens muss die Transparenz über Netzwerke verbessert werden. Verbraucher benötigen genaue Informationen darüber, welche Anbieter sich in einem Netzwerk befinden, wenn sie sich für Pläne entscheiden und wann sie Anbieter für die Pflege auswählen. Für in Behandlung befindliche Patienten wird eine Unterbringung benötigt, wenn ihr Anbieter aus einem Netzwerk ausscheidet oder aus einem solchen ausscheidet. Es sind Vorschriften zur Angemessenheit der Netze erforderlich, um Verbraucher vor Netzen zu schützen, die keinen Zugang zu bestimmten Spezialitäten haben oder die keine Anbieter in der Nähe ihres Wohnortes haben. Sie sind auch wichtig, um Strategien zu vermeiden, die Netzwerke schaffen, die für Patienten mit teuren chronischen Krankheiten wahrscheinlich nicht attraktiv sind. Wenn die Regulierung der Netzangemessenheit jedoch zu aggressiv ist, besteht die Gefahr, dass ein sehr vielversprechendes Instrument zur Kosteneinsparung ernsthaft untergraben wird. Die Regulierungsbehörden müssen daher den Verbraucherschutz mit der Kostendämpfung sehr sorgfältig abwägen.
Einige halten das Problem der überraschenden Saldorechnungen, Gebühren von netzexternen Anbietern, die Patienten nicht wählen, für in begrenzten Netzen bedeutsamer. Dies mag der Fall sein, aber das Problem ist auch in breiteren Netzwerken erheblich, und seine politische Antwort sollte für die gesamte private Versicherung gelten.
Ein weiterer Ansatz zur Förderung des Wettbewerbs auf den Anbietermärkten umfasst Schritte zur Förderung unabhängiger Arztpraxen. Medicare hat Schritte unternommen, um die Bedingungen für Arztpraxen zu erleichtern, als ACOs unter Vertrag zu treten. Kürzlich wurden einige Schritte unternommen, um die Umstände einzuschränken, unter denen im Krankenhaus beschäftigte Ärzte höhere Medicare-Raten erhalten als diejenigen, die in einer niedergelassenen Praxis tätig sind. Private Versicherer haben einige Praxen dabei unterstützt, elektronische Krankenakten in ihre Praxen zu integrieren. In dem Maße, in dem die selbstständige Praxis im Vergleich zur Krankenhausbeschäftigung attraktiver gemacht werden kann, wird der Wettbewerb auf den Anbietermärkten voraussichtlich zunehmen.
Auch zusätzliche Beschränkungen wettbewerbswidrigen Verhaltens von Anbietern können den Wettbewerb fördern. Zu diesen Verhaltensweisen gehören alle oder nichts Vertragsbedingungen, bei denen ein Krankenhaussystem von Versicherern verlangt, Verträge mit allen Krankenhäusern im System abzuschließen, und Meistbegünstigungsklauseln, in denen Versicherer Anbieter dazu bringen, sich zu verpflichten, keine niedrigeren Tarife für andere Versicherer festzulegen.
Obwohl der Schwerpunkt der politischen Diskussion in dieser Zeugenaussage auf der Förderung des Wettbewerbs lag, sollten regulatorische Alternativen, die den Wettbewerb ersetzen, nicht außer Acht gelassen werden. Derzeit regulieren zwei Bundesstaaten – Maryland und West Virginia – die Krankenhausgebühren. Einige Staaten, hauptsächlich im Nordosten, haben diesen Ansatz geprüft. Obwohl ich respektiere, was einige Staaten mit diesem Ansatz in der Vergangenheit erreicht haben, muss ich darauf hinweisen, dass das aktuelle Umfeld zusätzliche Herausforderungen für die Zinsfestsetzung mit sich bringt. Die Vorstellung, dass die Tarife für alle Zahler gleich wären, eine seit langem bestehende Komponente in Maryland, ist heute kaum praktikabel, da die Tarifunterschiede zwischen Privatversicherungen, Medicare und Medicaid so groß sind. Unterschiede müssten also wahrscheinlich großväterlicherseits sein. Praktischer wäre es, die Regulierung auf kommerzielle Tarife zu beschränken, wie es West Virginia seit den 1980er Jahren getan hat.
Eine weitere Herausforderung besteht darin, dass diejenigen, die die Zinsfestsetzung erwägen, angesichts der breiten Begeisterung über die Aussichten für eine Reform des Zahlungsverkehrs sicherstellen müssen, dass der Mechanismus die Zahlungsreform fördert, anstatt sie zu blockieren. Maryland war diesbezüglich sehr vorsichtig und seine jüngste Initiative zur Erweiterung seines Programms scheint vielversprechend. Aber mit der jüngsten Betonung von Zahlungsmethoden mit mehreren Anbietern, wie ACOs und gebündelter Zahlung, könnte die Beschränkung der Regulierungsbehörde auf Krankenhaustarife ein Problem darstellen.
Was ist also mein Fazit zu den gesetzgeberischen Prioritäten? Ich habe zwei. Die Staaten sollten sich mit Beschränkungen wettbewerbswidriger Praktiken wie Anti-Tiering-Beschränkungen, Alles-oder-Nichts-Vertragsbeschränkungen und Meistbegünstigungsklauseln befassen. Meine zweite ist, die Angemessenheit des Netzwerks mit Bedacht zu regulieren. Es ist ein wirksames Instrument zur Förderung des Wettbewerbs, selbst in konsolidierten Märkten. Netzwerkstrategien weisen zwar Probleme auf, die angegangen werden müssen, aber dies muss unter Beibehaltung eines Großteils der Wirksamkeit des Ansatzes erfolgen.
Ein abschließender Gedanke besteht darin, anzuerkennen, dass Ansätze zur Reform der Anbieterzahlung wahrscheinlich zur Konsolidierung beitragen werden. Kleine Krankenhäuser und Arztpraxen sind für eine Teilnahme nicht gut aufgestellt, obwohl virtuelle Ansätze oft anstelle von Fusionen eingesetzt werden können, zum Beispiel weil die unabhängigen Praxisvereinigungen Kaliforniens vielen kleinen Praxen die Teilnahme ermöglicht haben. Aber ich sehe in der Zahlungsreform im Laufe der Zeit ein großes Potenzial, Kosten zu senken und die Qualität zu steigern. Mein Ratschlag ist daher, mit der Zahlungsreform fortzufahren, aber auch Schritte zur Förderung des Wettbewerbs zu unternehmen. Die Preisfestsetzung ist am besten als ein Stock im Schrank zu sehen, wenn Marktansätze die Kosten nicht kontrollieren sollten.
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