Gesundheitsreform: Wertekonsens, aber administrativer Weg ins Nirgendwo

Die Gesundheitsreform des Bundes, in welcher Form auch immer, ist einmal mehr eine unwiderstehliche politische Kraft. Aber wenn eine unwiderstehliche politische Kraft auf ein unbewegliches Verwaltungsobjekt trifft, wetten Sie auf das Objekt.





Wenn Sie das Gesundheitswesen auf Websites von Präsidentschafts- und Kongresskandidaten untersuchen, parteipolitische Diskussionspunkte und Spendenbriefe lesen und aktuelle oder anhängige politische Vorschläge analysieren, werden Sie feststellen, dass jeder einzelne Plan jetzt in rhetorischer oder gesetzgeberischer Form zur Reform der Bundesrolle spielt im Gesundheitswesen erhebt die gleiche Trinität der Ziele der Gesundheitsreform: Zugriff , Bezahlbarkeit , und Qualität . Gewiss sind einige Pläne motivierter und konzentrieren sich auf die Erhöhung der Abdeckung (Zugang) im Verhältnis zur Eindämmung der Kosten (Erschwinglichkeit), aber die Meinungsverschiedenheiten konzentrieren sich dennoch darauf, wie man am besten Zugang, Erschwinglichkeit und Qualität erreichen kann.



erster Amerikaner im Weltraum

Bevor Sie die grundlegende Einigung über das, was uns im Gesundheitswesen am wichtigsten ist, mit den Schultern zucken oder gähnen, sollten Sie erkennen, dass es noch vor einem Vierteljahrhundert keine solche Einigung gab.



Richtig, Sie spotten, und alle Kandidaten sind auch alle für Frieden und Wohlstand. Eigentlich sind sie nicht alle für den Frieden; und bevor Sie die grundlegende Einigung über das, was uns im Gesundheitswesen am wichtigsten ist, mit den Schultern zucken oder gähnen, sollten Sie anerkennen, dass es noch vor einem Vierteljahrhundert keine solche Einigung gab.



In den frühen 1990er Jahren wurden fast ein Dutzend wichtiger Pläne zur Gesundheitsreform diskutiert und debattiert, darunter (wie sich nur Liebhaber der Gesundheitsreform des Bundes erinnern können) McDermott-Wellstone, Michael-Lott, Cooper-Breaux, Thomas-Chafee und Natürlich den Plan der Clinton-Regierung für regionale Gesundheitsallianzen und einen nationalen Gesundheitsausschuss, um Prämienziele für jede Gesundheitsallianz festzulegen. Während der Debatten über diese und andere Pläne war die Zugänglichkeit immer noch eher eine ideologisch aufgeladene politische Präferenz, die Demokraten und Republikaner spaltete.



Intensive Debatten haben den Patient Protection and Affordable Care Act von 2010, auch bekannt als ACA oder Obamacare, umgeben und verfolgt; aber im Vergleich zu vor zehn Jahren und sicherlich im Vergleich zu vor einem Vierteljahrhundert gibt es jetzt weniger gewählte Stimmen in beiden Parteien, die diese Zugänglichkeit anzweifeln (und keine, die ich offen leugnen konnte), da sie sicherstellen, dass Menschen jeder demografischen Beschreibung und sozioökonomischer Status ordnungsgemäß versichert sind, ist sowohl unbedingt erforderlich als auch sehr wünschenswert.



Aus dem gleichen Grund konzentrieren sich die heutigen Kämpfe um Erschwinglichkeit qua Kostendämpfungskennzahlen und Preissenkungsimperative jetzt nicht mehr auf den Zweck, sondern fast ausschließlich auf die Mittel – stark freier Markt bis stark nicht und stark nationalregierungszentriert bis stark nicht. Die Tatsache, dass sich alle politischen Entscheidungsträger für eine solche Rhetorik entscheiden, ist aufschlussreich, auch wenn einige sie unaufrichtig aussprechen. Nimmt man die jeweiligen Politiker beim Wort, ist die Erschwinglichkeit kein primär konservatives oder republikanisches Anliegen der Gesundheitsreform mehr, ebenso wenig wie die Zugänglichkeit ein rein fortschrittliches oder demokratisches Anliegen.

Was Qualität betrifft, so ist es natürlich nicht, dass jemals jemand dagegen gewesen wäre, sondern dass Forderungen nach besserer Qualität den gesundheitspolitischen Diskurs heute so durchdringen, wie sie es früher nicht taten – auch nicht in den Anfangstagen der Debatte über das, was zu Obamacare wurde. Qualität ist heute praktisch jedermanns Kriterium für Gesundheitsreformpläne, wie in routinemäßigen Versprechen und reflexartigen Versicherungen, dass ein verbesserter Zugang oder eine bessere Erschwinglichkeit niemals durch die Bereitstellung veralteter Behandlungen, die Herabsetzung unwirksamer Medikamente oder das Angebot der besten Medizin von gestern statt der besten von heute zu erreichen ist .



Dieser relativ neue Konsens über die Werte der Gesundheitsreform führt zu mindestens drei Fragen, die es wert sind, darüber nachgedacht zu werden.



Erstens, in der breiten Öffentlichkeit, wenn nicht unter den gewählten Führern, welche anderen reformrelevanten Grundwerte werden von den meisten Menschen, wenn überhaupt, geschätzt? Es ist schwer zu wissen, aber im April 2019 Brief der Heritage Foundation zu Meinungsumfragen zum Gesundheitswesen , Elizabeth Fender und Marie Fishpaw nominierten praktisch eine: Wahl. Sie hoben die Massenunterstützung für niedrigere Kosten und den Zugang zu hochwertiger Versorgung hervor, zitierten aber auch eine Online-Umfrage vom 1. sollte entscheiden, wie die Gesundheitsfürsorge erbracht wird.

Zweitens, was auch immer das Schicksal dieses oder jenes Gesundheitsreformvorschlags sein mag, was ist mit den Big Three-Programmen, die zusammen jetzt etwa 25 Prozent des gesamten jährlichen Bundeshaushalts ausmachen – Medicare, Medicaid und das Kinderkrankenversicherungsprogramm (CHIP)?



Sehr alter Nachrichtenblitz: Medicare könnte Medicare für alle werden oder nicht, aber es ist politisch genauso heilig wie die Sozialversicherung. Während seiner beiden Amtszeiten ging Präsident Ronald Reagan nicht nur auf seine berühmten Reden aus den 1960er Jahren zurück, in denen er die sozialisierte Medizin verurteilte, sondern drängte tatsächlich darauf und gewann enorm Ausweitung der Medicare-Ausgaben und -Abdeckung . Mitte der 1990er Jahre gab es die letzten ernsthaften Versuche, Medicaid zurückzusetzen, und sie alle scheiterten. Und Mitte der 2010er Jahre viele Gouverneure lehnten mehr Bundesmittel für Medicaid ab mit freundlicher Genehmigung von Obamacare, aber die meisten taten es, während sie behaupteten, dass die Entscheidung einen besseren Zugang, Erschwinglichkeit und Qualität für Medicaid-Empfänger begünstigen würde.



CHIP wurde 1997 gegründet und war oft ein parteiischer und ideologischer politischer Fußball. Noch heute könnten Sie mehrere Doppeldeckerbusse mit den meist republikanischen Kongressgegnern von CHIP füllen; Sie können sie aber auch zu einer Party fahren, die die 30-Jahre des Programms feiertdasGeburtstag. Nach mehreren Jahren gesetzgeberischer Auseinandersetzungen, unter anderem im Zusammenhang mit der letzten Schließung der Bundesregierung, wurde CHIP 2018 bis 2027 wieder zugelassen. Qualitätspflege.

Kann die Bundesregierung tatsächlich tun, was die Öffentlichkeit will? Niemand kennt die Antwort wirklich.



Drittens, endlich und vorausschauend: Kann die Bundesregierung tatsächlich tun, was die Öffentlichkeit will? Niemand kennt die Antwort wirklich. Schlimmer noch, nach dem erschreckenden Mangel an administrativen Details, die die verschiedenen Pläne zur Reform der Rolle des Bundes im Gesundheitswesen begleiten, scheint niemand wirklich daran interessiert zu sein, dies herauszufinden.



Das ist natürlich nichts Neues. So wenig die meisten Menschen über die tatsächlichen gesetzgeberischen und steuerlichen Realitäten wissen (oder sich darum kümmern), wissen (und kümmern) sich noch weniger darum, wie ein bestimmter Gesundheitsreformplan von Wahlversprechen und politischer Rhetorik in tatsächliche administrative Maßnahmen umgesetzt werden würde.

Zum Beispiel schreibt er am Vorabend des ACA in seinem Buch Die nächste amerikanische Regierung , stellte Donald F. Kettl fest, dass unsere Big Three-Gesundheitsprogramme Medicare, Medicaid und CHIP in erster Linie die Verwaltungsprovinz der Centers for Medicaid & Medicare Services (CMS), einer Behörde des US-Gesundheitsministeriums ( HHS), die weniger als 5.000 Vollzeitbeschäftigte des Bundes hat – weniger Vollzeitmitarbeiter als Kettls damaliges akademisches Zuhause, die University of Pennsylvania, beschäftigte. Und für Brookings schreiben, Sheila Burke und Elaine C. Kamarck skizzierten die Herausforderungen und die Fähigkeit von CMS, sogar den Rechnungshof zu beaufsichtigen. Wie könnte eine so winzige Behörde diese drei bestehenden Megaprogramme koordinieren oder kontrollieren, verwalten oder überwachen, geschweige denn vernünftigerweise erwartet werden, dass sie größere Veränderungen der Rolle des Bundes im Gesundheitswesen einführen und beaufsichtigen, einführen und umsetzen?

Die Antwort ist, dass die einzige Behörde, die mit der Überwachung des Gesundheitswesens beauftragt ist, bereits mit einer Kapazitätskrise konfrontiert ist. Die traurige und traurige Verwaltungssaga von Obamacare in den 2010er Jahren war nur das jüngste Beispiel dafür, wie angehende Präsidenten, politische Entscheidungsträger in Washington und Aktivisten beider großer Parteien seit mehreren Jahrzehnten debattieren und in einigen Fällen eine Gesundheitsreform durchsetzen Pläne, die administrativ bestenfalls Brücken ins Nirgendwo und schlimmstenfalls Karten zu Misswirtschaft und Chaos waren.

Wäre beispielsweise der ehrgeizige Clinton-Gesundheitsplan mit seinen Allianzen in den frühen 1990er Jahren nicht gesetzgeberisch gescheitert, hätte er einen administrativen Zusammenbruch erlebt, weil seine wichtigsten Bestimmungen ein System zwischenstaatlicher Beziehungen und staatliche Kapazitäten voraussetzten, das dies nicht tat existieren und im Nachhinein nicht erstellt worden sein können. [eins] Ähnliches gilt für die vielen Medicaid-Reformpläne, die Mitte der 1990er Jahre angepriesen wurden. [zwei]

Die Durchführbarkeit der Verwaltung war ebenso wie die politische Machbarkeit oder die finanzielle Tragfähigkeit die Achillesferse jeder größeren Initiative zur Reform des Gesundheitswesens, die in den letzten dreißig Jahren versucht oder unternommen wurde.

Ebenso haben, beginnend mit dem Gesundheitsaustausch, tiefgreifende administrative Probleme, die weit über Computerfehler oder Technologieprobleme hinausgehen, den ACA geplagt haben. [3] Die Durchführbarkeit der Verwaltung war ebenso wie die politische Machbarkeit oder die finanzielle Tragfähigkeit die Achillesferse jeder größeren Initiative zur Reform des Gesundheitswesens, die in den letzten dreißig Jahren versucht oder unternommen wurde. In Middle Way Healthcare Reform, einem Bericht von Penn’s Partnership for Effective Public Administration and Leadership Ethics (PEPALE) vom Juli 2019, betonen Richard P. Nathan und Praveen Rajaguru, wie tief verwurzelt und teuflisch schwer zu manipulieren ist, wie Amerika derzeit das Gesundheitswesen verwaltet.

Verwaltungstechnisch gesehen war und ist die Gesundheitsversorgung in Amerika ein locker miteinander verbundener, aber tief verwurzelter Satz institutioneller Strukturen und Informationssysteme, die auf verschiedene Weise mehr oder weniger unterschiedliche Subpopulationen bedienen: Senioren und Behinderte; einkommensschwache Kinder und Familien; steuerbegünstigte Privatangestellte und deren Angehörige; Bundeszivilarbeiter; aktives Militärpersonal; Staats- und Kommunalbedienstete; und Untergruppen wie Polizei- und Feuerwehrpersonal, Lehrer und Justizvollzugsbeamte.

Es wäre einfach wunderbar, die Rolle des Bundes im Gesundheitswesen so zu reformieren, dass der Konsens für besseren Zugang, Erschwinglichkeit und Qualität respektiert wird. Aber was meine Brookings-Kollegen und ich in der Einleitung zu unserem oben erwähnten Buch über die Gesundheitsreform des Bundes von 1995 predigten, gilt für die konkurrierenden Reformpläne von heute dringender als für die, die wir vor einem Vierteljahrhundert untersucht haben:

Damit dies funktioniert, sind von den frühesten Phasen der Politikgestaltung an kontinuierliche Anstrengungen erforderlich, um die kritischen Managementprobleme zu identifizieren und zu lösen. … Selbst die inkrementellsten nationalen Pläne, die schrittweise Reformen versprechen, aber die … Realitäten der politischen Umsetzung beschönigen, werden zwangsläufig im Verwaltungslabyrinth öffentlicher, privater und gemeinnütziger Organisationen untergehen, die heute die Gesundheitsversorgung der meisten Amerikaner finanzieren und bereitstellen.

[eins] Eine Geschichte erzählt in Damit die Gesundheitsreform funktioniert , ein Brookings-Band aus dem Jahr 1995, das ich gemeinsam mit Richard P. Nathan herausgegeben habe.

[zwei] Wie in einem Brookings-Band von 1998 festgehalten, Medicaid und Devolution , das ich gemeinsam mit Frank J. Thompson herausgegeben habe.

[3] Wie in der Reihe von bundesstaatlichen Berichten über die Umsetzung des ACA detailliert beschrieben, die Brookings in Zusammenarbeit mit dem Rockefeller Institute of Government in den 2010er Jahren erstellte, unter der gemeinsamen Leitung der verstorbenen großen Alice Rivlin und Richard P. Nathan.