Die ländliche Gesundheitsversorgung in Indien steht vor einer Krise, die von keinem anderen Wirtschaftssektor übertroffen wird. Um nur eine dramatische Tatsache zu erwähnen, haben ländliche Ärzte (RMPs), die 80 % der ambulanten Versorgung übernehmen, keine formale Qualifikation dafür. Manchmal fehlt ihnen sogar das Abitur.
Im Jahr 2005 rief die Zentralregierung die National Rural Health Mission (NRHM) ins Leben, in deren Rahmen sie vorschlug, den Anteil der öffentlichen Gesundheitsausgaben am BIP von 1 % auf 3 % zu erhöhen. Aber erhöhte Ausgaben ohne entsprechende politische Reformen werden wahrscheinlich nicht ausreichen. Die bisherigen Erfahrungen wecken wenig Vertrauen in die Fähigkeit der Regierung, die Ausgaben in wirksame Dienste umzuwandeln.
Das ländliche Indien besteht aus etwa 638.000 Dörfern, in denen mehr als 740 Millionen Menschen leben. Ein Netzwerk von staatseigenen und -betriebenen Unterzentren, primären Gesundheitszentren (PHCs) und Community Health Centers (CHCs) soll der ländlichen Bevölkerung eine medizinische Grundversorgung bieten.
Das Unterzentrum ist die erste Kontaktstelle zwischen der Gemeinde und dem primären Gesundheitssystem. Es beschäftigt einen männlichen und eine weibliche Gesundheitsfachkraft, wobei letztere eine Krankenschwester-Hebamme (ANM) ist. Es ist zuständig für Aufgaben in den Bereichen Gesundheit von Mutter und Kind, Ernährung, Impfung, Durchfallbekämpfung und übertragbare Krankheiten.
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Aktuelle Normen erfordern ein Unterzentrum pro 5.000 Einwohner, ein PHC pro 30.000 Einwohner und ein CHC pro 120.000 Einwohner in den Ebenen. Kleinere Populationen qualifizieren sich für jedes dieser Zentren in den Stammes- und Hügelgebieten. Jedes PHC dient als Überweisungseinheit an sechs Unterzentren und jedes CHC an vier PHCs. Ein PHC verfügt über vier bis sechs Betten und erbringt kurative, präventive und familienpflegerische Leistungen.
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Jedes CHC hat vier Spezialisten – je einen Arzt, Chirurgen, Gynäkologen und Kinderarzt – die von 21 paramedizinischen und anderen Mitarbeitern unterstützt werden. Es verfügt über 30 Innenbetten, einen Operationssaal, Röntgen- und Arbeitsräume sowie Laboreinrichtungen. Es bietet geburtshilfliche Notfallversorgung und fachärztliche Beratung.
Trotz dieses ausgeklügelten Netzes an Einrichtungen nehmen nur 20 % der ambulanten und 45 % der ambulanten Pflegebedürftigen öffentliche Dienstleistungen in Anspruch. Schuld daran sind zwar der baufällige Zustand der Infrastruktur und die unzureichende Versorgung mit Medikamenten und Geräten, aber der Hauptschuldige ist die grassierende Abwesenheit der Mitarbeiter. Bundesweit liegt die durchschnittliche Fehlzeitenquote bei 40 %.
Die Angestellten werden vom Staat bezahlt, die lokalen Beamten haben keine Befugnisse über sie. Es überrascht nicht, dass viele Ärzte die PHCs selten besuchen und parallel dazu eine Privatpraxis in der nahe gelegenen Stadt betreiben. ANMs sind für Geburten häufig nicht verfügbar, selbst wenn die Mutter bereit ist, ins PHC zu kommen. Obwohl PHCs kostenlos sein sollen, erheben die meisten von ihnen informell eine Gebühr. Unter diesen Umständen haben sich sogar viele der Armen für private Dienstleistungen entschieden.
Leider haben die öffentlichen Gesundheitsdienste selbst in der Dimension der Einkommensverteilung schlecht abgeschnitten. Laut einer Studie aus dem Jahr 2001 erhalten die ärmsten 20 % der Bevölkerung nur 10 % der öffentlichen Gesundheitszuschüsse, verglichen mit 30 % der reichsten 20 %. Der Anteil an der Förderung steigt monoton, wenn wir uns von den unteren 20 % wegbewegen. Die Begründung für die staatliche Erbringung von Gesundheitsleistungen aus Gründen der Einkommensverteilung findet in den Daten keine Unterstützung.
Um die Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen zu verbessern, sind mindestens drei Reformen dringend erforderlich. Erstens ist es an der Zeit, die Tatsache zu akzeptieren, dass die Regierung im besten Fall nur über begrenzte Möglichkeiten zur Bereitstellung von Gesundheitsdiensten verfügt und dass ein radikaler Strategiewechsel erforderlich ist, der den Armen mehr Möglichkeiten gibt, zwischen privaten und öffentlichen Anbietern zu wählen.
Dies kann am besten erreicht werden, indem die geringen Geldtransfers für die ambulante Pflege und die Versicherung für die stationäre Pflege bereitgestellt werden. Danach muss auch für Leistungen in öffentlichen Einrichtungen ein konkurrenzfähiger Preis verrechnet werden. Die Regierung sollte nur in schwer zugänglichen Regionen in öffentliche Einrichtungen investieren, in denen private Anbieter möglicherweise nicht auftauchen.
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Zweitens muss die Regierung bis zu einjährige Ausbildungskurse für Praktiker einführen, die sich mit der Behandlung von Routinekrankheiten befassen. Dies stünde im Einklang mit der National Health Policy 2002, die eine Rolle der Sanitäter nach dem Vorbild der Krankenpfleger in den Vereinigten Staaten vorsieht.
Den bestehenden RMPs kann bei der Bereitstellung einer solchen Ausbildung Vorrang eingeräumt werden, mit dem Ziel, alle RMPs durch qualifizierte Krankenpfleger zu ersetzen.
Schließlich ist es dringend erforderlich, das Wachstum der MBBS-Absolventen zu beschleunigen, um unqualifizierte Ärzte zu ersetzen, die sowohl in städtischen als auch in ländlichen Gebieten tätig sind. Berücksichtigt man die Entwicklung der medizinischen Hochschulen und geht man davon aus, dass Ärzte nach ihrem Abschluss noch 30 Jahre aktiv bleiben, gibt es heute in Indien höchstens 650.000 Ärzte.
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Bei einer Bevölkerung von 1,1 Milliarden bedeutet dies etwa 1.700 Personen pro Arzt. Im Vergleich dazu kommen in den USA nur 400 Personen auf einen Arzt und in Israel 220. Während aufgrund der Nachfrage private Hochschulen und Institute in den Bereichen Ingenieurwesen, Computeranwendungen und Wirtschaftswissenschaften wie Pilze aus dem Boden geschossen sind, ist dies im medizinischen Bereich nicht der Fall.
Der Indian Medical Council (IMC) kontrolliert eifrig den Eintritt neuer Colleges und hält die bestehenden Medical Colleges an der kurzen Leine. Kürzlich drohte sie mit der effektiven Schließung von bis zu sechs der acht medizinischen Hochschulen in Bihar, weil sie gegen ihre Richtlinien verstießen, wie viele leitende Positionen jederzeit unbesetzt bleiben können.
Angesichts der niedrigen Gehälter haben die Hochschulen ernsthafte Schwierigkeiten, die Stellen zu besetzen. Die Folge war ein extrem langsamer Kapazitätsausbau in vielen Staaten. Westbengalen hat seit 1969 nur zwei medizinische Hochschulen hinzugefügt, Rajasthan drei seit 1965, Punjab drei seit 1973, Delhi eine seit 1971 und Bihar zwei seit 1971.
Lediglich Andhra Pradesh, Karnataka, Maharashtra und Tamil Nadu haben zufriedenstellende Fortschritte erzielt. Dies muss sich ändern. Das IMC muss vielleicht seine Normen lockern und die Regierung muss die Gehälter wettbewerbsfähig machen, um die bestehenden Colleges angemessen zu besetzen und neue zu eröffnen.