Medicare Advanced Imaging Payment: Dysfunktionale Politikgestaltung

Die Erfahrung von Medicare mit der Bezahlung ambulanter Bildgebungsdienste, insbesondere der teuren fortschrittlichen Bildgebung wie MRTs, CAT-Scans und Nuklear-Scans, war in den letzten 20 Jahren turbulent. Der Zeitraum war geprägt von deutlichen Leistungssteigerungen bei modernen bildgebenden Diensten, vor allem in Arztpraxen, gefolgt von einer Verlagerung in Krankenhausambulanzen (HOPDs) und einer anschließenden Abflachung der Nutzung, wie in der folgenden Grafik dargestellt. Beeinflusst wurden diese Trends durch eine außerordentliche Zahl von Gesetzes- und Regulierungsänderungen, die überwiegend zu geringeren Entgelten für Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (PFS) in Arztpraxen führten. Dies hat wahrscheinlich zu einer Verlagerung von Dienstleistungen an HOPDs beigetragen, wobei die Zahlung auf dem ambulanten prospektiven Zahlungssystem (OPPS) basiert, bei dem die Tarife weniger von politischen Änderungen beeinflusst wurden. Wir bezeichneten diesen Politikgestaltungsprozess als dysfunktional, weil es keine Beweise dafür gibt, dass die Ergebnisse erwartet oder geplant wurden, trotz der dramatischen Auswirkungen, die sie darauf hatten, wo und zu welchen Kosten fortgeschrittene Bildgebung durchgeführt wird. Darüber hinaus sind wir nicht davon überzeugt, dass die derzeitige politische Ausrichtung zu einem koordinierteren und strategischeren Ansatz führen wird.



Abb. 1

wie der mond aussieht

Trotz der jüngsten Angleichung des Volumens der fortschrittlichen Bildgebung pro 1.000 Medicare-Leistungsempfänger sind sowohl der Preis als auch die Nutzung in den USA erheblich höher als in anderen entwickelten Ländern. Darüber hinaus haben sich die Zahlungsbeträge der Gebührenordnung im Studienzeitraum so entwickelt, dass die Zahlungen für die gleichen hochvolumigen Dienste im OPPS durchweg höher sind als im PFS. Dieses Phänomen trägt zum Trend des Krankenhauskaufs von Arztpraxen bei, einer Entwicklung, die den Wettbewerb auf den Märkten für Ärzte und Krankenhausdienstleistungen untergräbt.





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Wir bieten drei Empfehlungen zur Verbesserung der Behandlung von fortgeschrittener Bildgebung durch Medicare in ambulanten Einrichtungen, von denen sich zwei auf die Preisgestaltung und eine auf die Verwaltung der Nutzung konzentrieren.

    • Erstens benötigt CMS eine systematischere Methode zur Festlegung von Zahlungsniveaus für Dienstleistungen, die teure Geräte verwenden, die an der Durchführung fortgeschrittener Bildgebungsstudien beteiligt sind. Erhebungen, die in der Vergangenheit durchgeführt wurden, um solche Daten zu erhalten, wurden nicht wiederholt und aktuelle Daten fehlen. Während Forderungen nach besseren Daten in der Kritik an der Medicare-Zahlung alltäglich sind, ist die fortschrittliche Bildgebung ein Bereich, in dem Geräte der dominierende Kostenfaktor sind und sich mit dem technologischen Fortschritt schnell ändern.
    • Zweitens sollte CMS den Prozess zur Festlegung von Zahlungen im Rahmen des PFS und des OPPS koordinieren. In der Vergangenheit war die Festsetzung von Zahlungen für fortgeschrittene Bildgebung, die entweder in HOPDs oder in Arztpraxen durchgeführt werden kann, unabhängig voneinander, was zu häufig stark unterschiedlichen Gebühren und Verschiebungen des Behandlungsorts führte, um Zahlungsunterschiede auszunutzen. Standortneutralität sollte den Prozess leiten. Angesichts der Tatsache, dass Krankenhäuser aufgrund des Bedarfs an rund um die Uhr besetztem Personal für Notfallpatienten und stationäre Patienten höhere Gemeinkosten haben werden, wäre ein bescheidener Unterschied bei den Raten gerechtfertigt, aber wir glauben, dass er nicht so groß sein sollte wie der derzeitige Unterschied.
    • Drittens sind wir der Meinung, dass die Vorabgenehmigung, ein von privaten Versicherern weit verbreitetes System zur Kontrolle der Ausgaben für fortschrittliche Bildgebung und andere teure Dienstleistungen, verwendet werden sollte, um fortschrittliche Bildgebungsdienste zu verwalten, die im Rahmen des PFS und des OPPS bezahlt werden. Die vorherige Genehmigung erfordert, dass die Anbieter die Erlaubnis zur Durchführung einer fortgeschrittenen bildgebenden Untersuchung für die abzudeckende Leistung einholen, aber sie kann selektiv genutzt werden, indem die Anforderung für Ärzte mit akzeptablem Nutzungsmuster entschuldigt wird. Medicare startet stattdessen ein System namens Appropriate Utilization Controls (AUCs), das auf Mechanismen zur Entscheidungsunterstützung beruht, aber nicht als Zahlungsinstrument verwendet wurde. Während das Gesetz zur Einführung des AUC-Programms die Einholung einer Vorabgenehmigung in Fällen vorsieht, in denen sich Kliniker bei der Bestellung von fortgeschrittener Bildgebung als Ausreißer erweisen, hat CMS keine Informationen dazu bereitgestellt, wie Ausreißer identifiziert und wie Vorabgenehmigungen angewendet werden. Wir hoffen, dass CMS auf die umfangreiche Erfahrung privater Versicherer zurückgreifen und die Vorabgenehmigung von einem sekundären zu einem primären Instrument für die Verwaltung fortschrittlicher Bildgebungsfunktionen anheben wird, wenn sich das AUC-Programm als übermäßig freizügig erweist.