Wenn Medicare der Babyboom-Generation denselben wertvollen Schutz vor den ständig steigenden Kosten der Gesundheitsversorgung bieten soll, wie es die derzeitigen Leistungsempfänger bietet, muss es reformiert werden. Die Clinton-Administration und viele im Kongress erkennen diese Realität an, scheinen aber mit bescheidenen Veränderungen zufrieden zu sein, die schrittweise umgesetzt werden. Die Zurückhaltung der Politik, mutiger zu handeln, ist angesichts der Popularität des Programms bei den Nutznießern, der politischen Schlagkraft seiner Anbieter und seines unbestrittenen gesellschaftlichen Nutzens, den niemand gefährden möchte, verständlich. Aber wenn der Gesetzgeber in den nächsten Jahren nur schrittweise Änderungen durchführt, wie sie von der Clinton-Administration und vielen im Kongress vorgeschlagen wurden, werden sie eine einmalige Gelegenheit verpassen. Medicare wird auch weiterhin ein chronisches politisches Problem sein, und es werden weiterhin übermäßige Ressourcen für die Erreichung seiner lohnenden Ziele verwendet. Aus Sicht der Teilnehmer, Anbieter, Steuerzahler und Regierungsbehörden könnte Medicare im nächsten Jahrhundert ein stärkeres Programm sein, wenn jetzt grundlegendere strukturelle Veränderungen beschlossen und in den verbleibenden 13 Jahren umgesetzt würden, bevor die ersten Babyboomer beginnen, ihre Vorteile zu nutzen .
Argumente für grundlegende Umstrukturierungen
Medicare muss aus drei Gründen ernsthaft umstrukturiert werden. Der erste ist fiskalisch. Die Ausgaben für Medicare werden in den nächsten zehn Jahren viel schneller wachsen als die Wirtschaft. Sowohl die Clinton-Administration als auch das Congressional Budget Office prognostizieren, dass die Medicare-Kosten bei unverändertem Programm um fast 9 Prozent pro Jahr steigen werden, während die Wirtschaft knapp 5 Prozent pro Jahr wächst. Ein so großes Programm wie Medicare – das drittgrößte im Bundeshaushalt – kann nicht lange fast doppelt so schnell wachsen wie die Wirtschaft, ohne drastische Kürzungen anderer Regierungsaktivitäten, große Steuererhöhungen oder größere Haushaltsdefizite zu erfordern – was politisch nicht machbar erscheint oder wünschenswert.
Ein zweiter Grund für den grundlegenden Wandel ist die Notwendigkeit, die Strukturen von Medicare- und Non-Medicare-Krankenversicherungen stärker in Einklang zu bringen. Vom Arbeitgeber gesponserte Pläne, Medicaid und individuelle Versicherungen entwickeln sich schnell zu kapitalisierten Systemen, die Anbieterpanels und ein gewisses Pflegemanagement verwenden. Medicare bleibt weitgehend ein nicht verwaltetes Haftpflichtversicherungsprogramm, das praktisch jedem lizenzierten Anbieter, der sich für eine Teilnahme entscheidet, vergünstigte Preise zahlt. Die beiden Systeme erfordern unterschiedliche institutionelle Infrastrukturen, um sie zu unterstützen, und da sie weiter auseinandergehen, werden unnötige Komplexität und Ineffizienzen entstehen.
Die eklatanten Unzulänglichkeiten von Medicare stellen einen dritten und wahrscheinlich zwingendsten Grund für eine grundlegende Reform dar. Das Standardleistungspaket, das von arbeitgeberfinanzierten Versicherungen, anderen öffentlichen Programmen und sogar vielen Einzelpolicen angeboten wird, ist weitaus großzügiger als das von Medicare gegen Gebühr. Medicare deckt die meisten ambulanten verschreibungspflichtigen Medikamente nicht ab, bietet keinen Katastrophenschutz und deckt nur wenige Präventivleistungen ab. Infolgedessen ergänzen etwa 70 Prozent der Teilnehmer Medicare durch arbeitgeberfinanzierte Rentner-Rundum-Policen oder individuelle Medigap-Versicherungen. Um einkommensschwache Medicare-Teilnehmer ohne solche Policen vor hohen Auslagen zu schützen, hat die Regierung ein Medicaid-Sicherheitsnetz geschaffen. Aber das Sicherheitsnetz ist ineffizient, ungerecht und unzureichend. Es belastet Staaten mit Kosten, die in Washington getragen werden sollten, und bringt wenig für viele, deren Einkommen über den Anspruchsgrenzen liegt, aber zu bescheiden ist, um die Kosten der Dienstleistungen, die Medicare nur teilweise oder gar nicht übernimmt, ohne große Belastung zu tragen.
Die Probleme, mit denen Teilnehmer mit niedrigem und mittlerem Einkommen konfrontiert sind, werden wahrscheinlich noch schlimmer, wenn Medicare nicht grundlegend reformiert wird. Arbeitgeber werden ihre Zusatzversicherungen für Arbeitnehmer im Ruhestand weiterhin einschränken oder aufgeben. Die Prämien von Medigap werden schnell steigen, da Medicare-HMOs überdurchschnittlich gesündere Teilnehmer aus dem Medigap-Versicherungspool ziehen. Der Druck wird zunehmen, das Sicherheitsnetz auf mehr Teilnehmer mit niedrigem und mittlerem Einkommen auszudehnen, wodurch das Schutzsystem für ältere Menschen und Behinderte noch komplexer und ineffizienter wird. Und solange Medicare nicht umstrukturiert ist, wird es schwer sein, das unzureichende Leistungspaket zu verbessern.
Wie lauten die Optionen?
Akademiker, Politikanalysten und politische Entscheidungsträger haben zahlreiche Ansätze zur Restrukturierung von Medicare vorgeschlagen, von denen sie glauben, dass sie sowohl den Schutz verbessern als auch öffentliche Ressourcen einsparen können. Alles würde eine strengere Budgetbeschränkung für Medicare-Ausgaben auferlegen. Sie unterscheiden sich jedoch darin, wie stark diese Einschränkung wäre und wie sie durchgesetzt würde.
Ein Ansatz wäre die Privatisierung von Medicare, indem von den Arbeitnehmern verlangt wird, einen Bruchteil ihres Einkommens auf spezielle steuerbegünstigte Konten einzuzahlen, mit denen sie im Ruhestand eine Krankenversicherung abschließen würden. Der Rentenversicherungsmarkt würde reguliert werden, um sicherzustellen, dass Policen verfügbar, erschwinglich und erneuerbar sind. Befürworter argumentieren, dass die Beiträge zu den Sonderkonten niedriger sein könnten als die zur Unterstützung des bestehenden Medicare-Programms erforderliche Lohnsteuer – oder dass die Leistungen großzügiger ausfallen könnten –, da das Geld auf den Konten eine hohe Rendite einbringen würde. Sie glauben auch, dass die Menschen mit Bedacht Versicherungen abschließen und weder zu viel noch zu wenig kaufen würden, weil sie ihr eigenes Geld ausgeben würden.
Ein privatisiertes System würde jedoch ein echtes Risiko für diejenigen mit niedrigem Einkommen oder langer Lebensdauer darstellen, deren Konten keine angemessene Versicherung kaufen könnten. Denkbar wäre, dass eine ganze Alterskohorte in Gefahr geraten könnte, wenn kurz vor der Pensionierung teure neue Medizintechnologien entwickelt würden, die Inflation unerwartet in die Höhe schoss oder der Wert des auf den Konten gehaltenen Geldvermögens stark sank. Wenn Medicare privatisiert würde, wäre es kein Bundeshaushaltsproblem mehr, aber die öffentlichen Ausgaben für gesundheitsbezogene Sicherheitsnetzprogramme müssten wahrscheinlich ausgeweitet werden.
Eine zweite Möglichkeit wäre, Medicare in eine Katastrophenversicherung umzuwandeln. Der Selbstbehalt könnte hoch angesetzt werden – sagen wir 2.500 USD pro Jahr. Das Leistungspaket könnte um Leistungen wie ambulante Medikamente erweitert werden, die auf den Selbstbehalt angerechnet werden könnten. Befürworter argumentieren, dass dieser Ansatz die Kosten senken würde, da die Menschen versuchen würden, medizinische Ausgaben unterhalb der Selbstbeteiligung zu sparen. Über diesem Betrag, bei dem ein Großteil der Gesundheitsausgaben getätigt wird, würde das Risiko durch den Katastrophenplan getragen, und weder Teilnehmer noch Anbieter hätten einen Anreiz zum Sparen. Viele Teilnehmer möchten Zusatzversicherungen abschließen, um die Selbstbeteiligung des Katastrophenplans sowie bestimmte ungedeckte Leistungen abzudecken. Wenn Zusatzversicherungen zugelassen würden, würden sie die nachfragemindernde Wirkung des hohen Selbstbehalts kaschieren, genauso wie Policen vom Typ Medigap jetzt die dämpfende Wirkung der Medicare-Kostenbeteiligung untergraben. Ohne Zusatzversicherung würden die Kranken mehr Kosten für die medizinische Versorgung tragen und weniger die Gesunden.
Eine dritte Möglichkeit besteht darin, Medicare in ein beitragsorientiertes Programm umzuwandeln und jedem Teilnehmer einen festen Betrag zu geben, mit dem er Versicherungsschutz aus einem genehmigten Plan kaufen kann, der auf einem geregelten Markt betrieben wird. Diese Zahlungen, die dem Teilnehmer als Gutschein ausgehändigt oder direkt an den von ihm gewählten Plan gezahlt werden könnten, wären risikoadjustiert und könnten auch aufgrund geografischer Kostenunterschiede variieren. Es würde kein vorgeschriebenes Leistungspaket geben, und Pläne, deren Kosten das Bundeszahlungsniveau überstiegen, wären frei, Zusatzprämien zu erheben. Wenn die Kosten des Plans geringer waren als die Bundeszahlung, würde der Teilnehmer einen vollständigen oder teilweisen Rabatt erhalten. Ein genauer Mechanismus zur Risikoanpassung der Zahlungen von Medicare an Pläne, der derzeit nicht existiert, wäre von entscheidender Bedeutung, da ohne ein gemeinsames Leistungspaket unverhältnismäßig viele relativ gesunde Teilnehmer Pläne mit begrenzten Leistungen und daher niedrigen Prämien wählen könnten.
Bei einem System mit festgelegten Beiträgen hätte die Regierung eine durchsetzbare Budgetbeschränkung, da sie die Zahlungsniveaus festlegte. Befürworter sind der Ansicht, dass die Kosten durch den Wettbewerb zwischen den Plänen und durch den starken Anreiz der Teilnehmer, sich Plänen anzuschließen, die qualitativ hochwertige Dienstleistungen zu angemessenen Preisen anbieten, niedrig gehalten würden. Wenn die Gesundheitskosten schneller steigen würden als die Zahlungen von Medicare pro Leistungsempfänger, würden die Teilnehmer letztendlich von einer geringeren Versorgungsqualität, reduzierten Leistungen oder höheren Zusatzprämien betroffen sein.
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Der Premium-Support, ein vierter Ansatz, ähnelt der beitragsorientierten Option, mit der Ausnahme, dass alle Pläne dasselbe Kernleistungspaket bieten müssten, das umfassender wäre als das jetzt von Medicare bereitgestellte. Ein gemeinsames Leistungspaket würde es den Teilnehmern erleichtern, Pläne zu vergleichen und der Regierung die Risikoanpassung ihrer Zahlungen an die Pläne zu erleichtern. Medicare könnte die Zahlungen an die Pläne durch Ausschreibungen festlegen, eine Option, die im beitragsorientierten System nicht verfügbar ist, das kein gemeinsames Produkt hat. Die Zahlung in jedem Marktgebiet könnte auf das mittlere Gebot festgelegt werden. Solange der Prämienunterstützungsbetrag mindestens so groß wie das Mediangebot war, hätten Teilnehmer mit geringem Einkommen eine vernünftige Auswahl an Plänen. Zunächst konnten nur Pläne teilnehmen, die bereit waren, den Premium-Supportbetrag als vollständige Zahlung zu akzeptieren. Im Laufe der Zeit könnte diese Regel gelockert werden und Pläne mit höheren Geboten könnten zusätzliche Prämien für das Grundleistungspaket verlangen, es sei denn, die Praxis teilte die Teilnehmer schlecht nach Einkommen oder Gesundheitszustand auf.
Sowohl im Rahmen des Beitrags- als auch des Prämienunterstützungssystems wären eine Reihe von Plantypen – HMOs, bevorzugte Anbieterorganisationen, vom Anbieter gesponserte Organisationen und gebührenpflichtige Versicherungen – verfügbar, sowie die traditionelle gebührenpflichtige Medicare-Option auslaufen würde.
Obwohl niemand in der Medicare-Debatte einen solchen Ansatz vorgeschlagen hat, könnte Medicare auch verstaatlicht – in einen nationalen Gesundheitsdienst für ältere und behinderte Menschen umgewandelt werden. Medicare könnte mit einer begrenzten Anzahl privater Anbieter für benötigte Dienstleistungen Verträge abschließen oder eigene Anbieter beschäftigen, wie dies die Veterans Administration tut. Ein solches System könnte eine umfassendere Abdeckung bieten, als Medicare es jetzt tut. Die Budgetbeschränkung könnte so stark sein wie beim Veteranen-Verwaltungssystem.
Die Alternative zu einer grundlegenden Umstrukturierung sind schrittweise Reformen. Es würde die Bundeskosten senken, indem die Prämien für Teil B erhöht, das Wachstum der Zahlungen an die Anbieter eingeschränkt und die Kosten für die Teilnehmer durch höhere Selbstbehalte und höhere Mitversicherungssätze erhöht werden. Diese letztgenannten Kosten würden jedoch von Zusatzversicherungen übernommen, deren Prämien steigen würden, wodurch die Kosten für die Teilnehmer indirekt erhöht würden. Ein einfacherer und effizienterer Ansatz wäre, einfach die Medicare-Prämien zu erhöhen. Inkrementelle Vorschläge würden auch die Zahlungen an Medicare-HMOs reduzieren – die jetzt auf 95 Prozent der Kosten für gebührenpflichtige Medicare festgelegt sind. Eine schrittweise Reform würde die Grundstruktur des bestehenden Systems sowie alle seine Probleme unverändert lassen. Einige der wahrgenommenen Vorteile des Systems, wie die Freiheit, die eigenen Anbieter auszuwählen und auf alle verfügbaren Verfahren zuzugreifen, können durch die kontinuierliche Reduzierung der Zahlungen an Krankenhäuser und Ärzte untergraben werden.
Auswahl zwischen den Optionen
Die politische Machbarkeit schließt die Extreme – sowohl die reine Privatisierung als auch die Verstaatlichung – ziemlich eindeutig aus. Katastrophenschutz wäre auch schwer zu verkaufen, da die überwiegende Mehrheit der älteren Menschen eine Krankenversicherung bevorzugt, die selbst die Kosten für die routinemäßige, budgetierbare Pflege übernimmt. Der inkrementelle Ansatz ist derzeit zweifellos die politisch machbarste Option. Aber im Laufe der Zeit fragen sich Arbeitnehmer und ihre Angehörigen, deren Steuern den größten Teil der Medicare-Kosten decken, möglicherweise, warum Medicare-Teilnehmer weiterhin teuren uneingeschränkten Zugang zu Anbietern und Dienstleistungen haben, wenn ihre eigene arbeitgeberfinanzierte Absicherung ihre Auswahl an Anbietern und ihrer Zugang zu bestimmten teuren Verfahren. Wenn ein Prämienunterstützungssystem Medicare in Bezug auf die Grenzen und die Angemessenheit der Leistungen eher zu einer vom Arbeitgeber finanzierten Versicherung machen würde, könnte die politische Unterstützung dafür zunehmen.
Von allen Alternativen ist der Ansatz der Prämienunterstützung wahrscheinlich am vielversprechendsten, um die Kosten einzudämmen, da er sowohl den Wettbewerb zwischen den Plänen fördern würde als auch den dezentralisierten Mechanismus – wettbewerbsorientiertes Bieten nach Plänen – verwenden würde, um die staatlichen Beiträge zu den Plänen festzulegen. Sowohl der Ansatz der Prämienunterstützung als auch der beitragsorientierte Ansatz wären besser als der inkrementelle Ansatz, um skrupellose Anbieter auszusondern und die Versorgung am effizientesten zu gewährleisten, da in beiden Fällen die schwierigen Entscheidungen von Krankenversicherungen getroffen würden, die auf die Kräfte des Marktes reagieren, und nicht von Regierungsbehörden, deren Flexibilität durch politische Erwägungen gebremst würde.
Ein System von Prämienunterstützungen ist auch das vielversprechendste für die Verbesserung des Leistungspakets von Medicare. Das durch den politischen Prozess geschaffene Paket würde zweifellos denen der arbeitgeberfinanzierten Pläne ähneln. Da der beitragsorientierte Ansatz kein festgelegtes Leistungspaket hat, könnte sich sein durchschnittliches Leistungspaket allmählich verschlechtern, da die Pläne um die Teilnehmer konkurrieren. Kostenüberlegungen würden eine Leistungsausweitung im Rahmen des inkrementellen Ansatzes weiterhin problematisch machen.
Wann sollte die Strukturreform beginnen?
Unterschied zwischen Neumond und Vollmond
Je früher die Nation mit der Umstrukturierung von Medicare beginnt, desto mehr Optionen haben die politischen Entscheidungsträger und desto weniger gravierend werden die Änderungen sein. Die Bedingungen für eine Umstrukturierung sind in vielerlei Hinsicht günstig.
Die Wirtschaft ist stark und kann die unvermeidlichen Verwerfungen, die sich aus einer umfassenden Programmumstrukturierung ergeben, relativ schmerzlos verkraften. Auch die demografischen Bedingungen sind günstig. Im nächsten Jahrzehnt wird es eine Flaute geben, bevor der demografische Sturm bricht, da die erste der Babyboom-Generation im Jahr 2011 65 Jahre alt wird. Die Bevölkerung über 65 wird im nächsten Jahrzehnt voraussichtlich nur um 0,9 Prozent pro Jahr wachsen – weniger als in der Zeit zuvor im vorigen Jahrzehnt und viel weniger als im Jahrzehnt nach 2007. Dies wird allen neuen institutionellen Strukturen, die im Rahmen der Medicare-Reform geschaffen wurden, Zeit geben, sich zu etablieren, bevor die Boomer beginnen, 65 Jahre alt zu werden.
Auch die Bedingungen auf dem Gesundheitsmarkt sind für die Umstrukturierung von Medicare förderlich. Anbieter, insbesondere Krankenhäuser und Ärzte, sind im Überangebot. Da arbeitgeberfinanzierte Pläne ihre Zahlungen an Anbieter eingeschränkt haben, sind Medicare-Zahlungen relativ großzügig geworden. Die Margen von Medicare-Krankenhäusern – für 1997 auf 12,7 Prozent geschätzt – sind höher als seit über einem Jahrzehnt. Die Einführung von Strukturreformen bei guten Marktbedingungen wird selbst mit den unvermeidlichen Ausrutschern und Stolpersteinen kaum den Zugang einschränken oder die Qualität der Versorgung der Medicare-Teilnehmer beeinträchtigen.
Auch die politischen Rahmenbedingungen sind relativ günstig. Der Präsident ist eine lahme Ente. Während er sich Sorgen machen mag, was die Medicare-Reform mit dem Vermögen seiner Partei anstellen könnte, muss er sich keine Sorgen um seine eigene Wiederwahl machen. 2001 steht ein neuer Präsident vor der Wiederwahl, 2004 werden etwa 45 Prozent der Wähler 50 Jahre und älter sein. Da der Kongress von den Republikanern und dem Weißen Haus in den Händen der Demokraten kontrolliert wird, werden alle jetzt verabschiedeten Reformgesetze die Fingerabdrücke beider Parteien tragen. Das macht es nicht einfacher, eine Einigung zu erzielen, aber es verringert die Wahrscheinlichkeit einer Demagogie zu diesem Thema bei den nächsten Wahlen oder einer Politikwende, wenn eine Partei sowohl den Kongress als auch das Weiße Haus kontrollieren sollte.
Wenn die Umstrukturierung 1997 beginnen würde, wie schnell sollte sie fortschreiten? Besonnenheit ist eine Tugend im Umgang mit einem Programm, das für Millionen gefährdeter Menschen wie Medicare so wichtig ist, aber das von der Clinton-Administration bevorzugte Tempo birgt die Gefahr einer Lähmung. Die Health Care Financing Administration (HCFA) will Reformalternativen aufzeigen, testen und evaluieren. Aber die Antworten auf viele der wichtigen Fragen, die HCFA untersucht, werden niemals aus nicht systemweiten Experimenten und Demonstrationen klar werden. Gegner des Wandels werden die Mehrdeutigkeit der Ergebnisse nutzen, um Reformen zu verhindern. Gegenwärtige Medicare-Anbieter und -Teilnehmer werden Grund haben, ihnen die Fersen zu nehmen, denn eine der Hauptkräfte, die die Umstrukturierung vorantreibt, ist die Notwendigkeit, die Ausgaben zu reduzieren, von denen beide profitieren.
Als die republikanische Mehrheit im 104. Kongress den Balanced Budget Act von 1995 verabschiedete, zeigte sie ihre Bereitschaft, die grundlegende Umstrukturierung von Medicare rasch voranzutreiben. Es war jedoch ein Fehler, die Einzelheiten des künftigen Programms starr festzulegen und über einen kurzen Zeitraum von sieben Jahren umzusetzen. Wie weit die Restrukturierung im arbeitgeberfinanzierten Krankenversicherungsmarkt gehen könnte, weiß noch niemand. Es ist überstürzt, jetzt eine neue Struktur für Medicare für das nächste Jahrhundert festzulegen. Restrukturierung muss ein evolutionärer, kein revolutionärer Prozess sein.
Aber wenn das Land Medicare so umstrukturieren möchte, dass sowohl Teilnehmer als auch Steuerzahler davon profitieren, muss der Prozess bald beginnen und in einem bewussten Tempo erfolgen. Die Umstrukturierung von Medicare wird kompliziert, spaltend und zeitaufwändig sein. Neue institutionelle Infrastrukturen müssen aufgebaut, getestet und überarbeitet werden. Pläne, Anbieter und Teilnehmer werden sich an die neuen Strukturen und Anreize gewöhnen müssen. Im weiteren Verlauf des Prozesses werden zweifellos einige Korrekturen und Anpassungen in der Mitte des Kurses erforderlich sein. Aber solche Unsicherheiten sollten nicht als Entschuldigung für Untätigkeit verwendet werden. Wenn keine sinnvollen Medicare-Reformen vor dem Ende dieses Jahrhunderts eingeleitet werden, könnte das Zeitfenster zuschlagen und das Land mit wenigen anderen Alternativen konfrontiert sein, als die Steuern zu erhöhen, um die zunehmend unzureichenden Medicare-Leistungen zu unterstützen.