Neue HHS-Regeln untergraben das wichtigste Gesundheitsgesetz seit fünfzig Jahren

In der Hitze des politischen Stillstands, als es dem Kongress unmöglich schien, Gesetze zu verabschieden, wurde der Medicare and CHIP Reauthorization Act, allgemein bekannt als MACRA, mit überwältigender parteiübergreifender Unterstützung verabschiedet. MACRA, die im Gesetz unterzeichnet wurde in April 2015 , ersetzt die älteren Zahlungsmodelle für Serviceleistungen durch ein hochwertiges Zahlungsprogramm, das Wert statt Volumen belohnt. Es ist möglicherweise das zweitwichtigste Gesetz zur Reform des Gesundheitssystems der Vereinigten Staaten nach den Änderungen der sozialen Sicherheit, mit denen Medicare und Medicaid im Jahr 1965 geschaffen wurden.

Laut der MACRA-Regeln vorgeschlagen vom Department of Health and Human Services (HHS), sollten sich Kliniker bis Januar 2017 für eines der alternativen Zahlungsmodelle entscheiden ( APM ) oder ein leistungsbasiertes Anreizzahlungssystem ( MIPS ). Die meisten Kliniker würden sich automatisch für die Teilnahme an MIPS qualifizieren, das zunächst jedem Kliniker eine zusammengesetzte Leistungsbewertung zuweist, die auf den vier Bereichen Qualität, fortschreitende Pflegeinformationen, Aktivitäten zur Verbesserung der klinischen Praxis und Ressourcennutzung basiert, wie in Abbildung 1 gezeigt.

Um diese Punktzahl zu berechnen, müssen nur die Quellennutzung Element wird direkt von den Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) basierend auf eingereichten Medicare-Ansprüchen gemessen, und die anderen drei Elemente werden von Klinikern selbst gemeldet. Im Jahr 2019 erhalten Kliniker, die ihre Kollegen übertreffen, einen Bonus von 4 Prozent, während diejenigen, die dies nicht tun, mit einer Strafe von 4 Prozent rechnen müssen. Die Boni und Strafen steigen in den folgenden drei Jahren auf 5 Prozent, 7 Prozent und 9 Prozent. Obwohl HHS die besten Absichten bei der Entwicklung von MIPS hatte, sind die vorgeschlagenen Regeln so reich an Fehlern und Schwächen, dass es sehr schwer vorstellbar ist, dass das Programm jemals erfolgreich umgesetzt werden könnte.

Abbildung 1: Struktur des zusammengesetzten Leistungswertes

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Eine offene Einladung zum Spielen des Systems

Ein Scoring-System, das stark auf Selbstauskunft basiert, ist keine neue Idee. Ein sehr ähnliches Format wurde bereits von HHS umgesetzt, um Pflegeheime vergleichen in einem Fünf-Sterne-Bewertungssystem basierend auf zwei selbstberichteten Qualitäts- und Personalkennzahlen und einer Vor-Ort-Messung Gesundheitsinspektionen von HHS-Auditoren durchgeführt. Wie gemeldet durch Die New York Times , ein Bewertungssystem, das weitgehend auf selbstberichteten Maßen basiert, ist leicht zu spielen. Es wurden Fälle berichtet, in denen die persönlichen Erfahrungen der Patienten signifikant von der Sternebewertung abweichen. Einige Fünf-Sterne-Pflegeheime wurden wegen mangelhafter Pflege verklagt, die sogar zum Tod von Patienten aufgrund unsachgemäßer medizinischer Behandlung führten.

Zusammen mit meinen Kollegen habe ich empirische Studien die bestätigen Der New York Times‘ anekdotische Beweise, die zeigen, dass etwa 12 Prozent der Pflegeheime ihre selbstberichteten Maßnahmen stark aufblähen, um ihre Gesamtsternebewertung zu erhöhen. Beachten Sie, dass solche Manipulationen auch ohne starke, direkte finanzielle Anreize stattfinden. Im Vergleich zu Pflegeheimen werden Kliniker deutlich stärkere finanzielle Anreize haben, ihre selbstberichteten Maßnahmen zu übertreiben, wodurch das System ineffektiv wird.

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Während die Mehrheit der Kliniker ehrlich ist, braucht es nur eine kleine Minderheit, um das System auszuspielen und es für andere unwirksam zu machen. Die Tatsache, dass es keine klare Prüfungs- und Bestrafungspolitik gibt, um Ratingmanipulationen abzuschrecken, könnte die Sache noch verschlimmern. Und wenn die Prämien und Strafen, die Klinikern in MIPS zugewiesen werden, nicht auf klinischem Verdienst basieren, wird das Programm die wirkliche medizinische Qualität nicht verbessern.

Belohnende Berichtsfunktionen statt medizinischer Exzellenz

MIPS verlangt von Klinikern, dass sie dem HHS mindestens 18 verschiedene Maßnahmen melden, von denen viele ein elektronisches Gesundheitsaktensystem (EHR) und umfangreiche Datenerhebungsbemühungen erfordern. Eine aktuelle Studie einer Forschergruppe des Weill Cornell Medical College zeigt, dass ein durchschnittlicher amerikanischer Arzt jährlich 785 Stunden mit Qualitätsberichterstattung Aktivitäten, die das US-Gesundheitssystem jährlich mehr als 15,4 Milliarden US-Dollar kosten.

Andere lernen in Annalen der Inneren Medizin berichtet, dass für jede Stunde, die Ärzte den Patienten direkte klinische Präsenzzeit zur Verfügung stellen, während des Kliniktages fast zwei zusätzliche Stunden für EHR und Schreibtischarbeit aufgewendet werden. Um den MIPS-Meldepflichten nachzukommen, müssen Ärzte noch höhere Kosten tragen. Dadurch haben sie zwei Möglichkeiten: Entweder werden sie Teil einer größeren Praxis, die die Gemeinkosten der Meldepflichten bewältigen kann, oder sie hören ganz auf, Medicare-Patienten zu besuchen. Die rückläufige Zahl kleiner und alleiniger Arztpraxen wird den großen Arztpraxen letztlich eine noch größere Verhandlungsmacht als bisher verschaffen und ihnen erlauben, noch höhere Preise für ihre Leistungen auszuhandeln.

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Ein unzuverlässiger Qualitätsfaktor

Die sechs Maßnahmen für die Qualität Domäne werden von Ärzten je nach Fachgebiet und Präferenzen aus einer Vielzahl von verfügbaren Maßnahmen ausgewählt. Beispielsweise, ein Hausarzt konnte sechs Maßnahmen aus den 38 verfügbaren Optionen auswählen.

Damit werden 2.760.681 mögliche Kombinationen von Qualitätsprofilen allein von Hausärzten gemeldet. Jedes dieser möglichen Profile misst einen anderen Aspekt der medizinischen Qualität. Diese große Varianz macht es unmöglich, Ärzte zu bewerten und ihnen eine verlässliche Leistungsbewertung zuzuordnen. Die Bewertung von Ärzten gleicher medizinischer Fachrichtung anhand verschiedener Messgrößen ist vergleichbar mit dem Vergleich der Leistungen von Studierenden anhand verschiedener Arten von Fragen und Prüfungen.

Unzureichende Feedbackschleifen

Wie ursprünglich vorgeschlagen, beginnt der MIPS-Berichtszeitraum im Januar 2017 und dauert ein ganzes Jahr bis Dezember 2017, die Zahlungen werden jedoch im Januar 2019 festgelegt, zwei Jahre nach Beginn der Meldung durch die Ärzte. HHS schlägt jährliche Rückmeldungen zur Mitte der Berichtsperioden ab Juli 2017 vor. Doch damit nicht genug. Kliniker brauchen viel kürzere Feedback-Intervalle, um sich mit ihren Kollegen zu vergleichen. In einem System, das Kliniker auf der Grundlage ihrer Position im Verhältnis zu anderen belohnt oder bestraft, sind Feedbackschleifen in Echtzeit erforderlich, insbesondere wenn sich ihre aktuelle Leistung zwei Jahre später auf ihr Einkommen auswirkt.

Trotz der erheblichen finanziellen Auswirkungen sind laut einer kürzlich veröffentlichten Studie fast 50 Prozent der Ärzte mit MACRA nicht vertraut Umfrage von Deloitte. Ausgehend von diesem Ausgangswert ist klar, dass Ärzte bis zum 1. Januar nicht genügend Zeit haben würden, um eine fundierte Entscheidung zwischen der Teilnahme an MIPS oder einem APM zu treffen, insbesondere wenn ihnen die Risiken und Vorteile dieser Programme fast vollständig unbekannt sind. Ärzte sind gezwungen, zwischen zwei dramatisch unterschiedlichen Wegen zu wählen und drücken die Daumen für die nächsten zwei Jahre mit sehr wenigen Informationen, um zu beurteilen, ob sie die richtige Wahl getroffen haben.

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Die Privatsphäre der Patienten untergraben

Um die Interoperabilität zu gewährleisten und Datenblockierungspraktiken zu verhindern, führen autorisierte Zertifizierungsstellen (ACB), die vom Office of the National Coordinator (ONC) benannt werden, eine Vor-Ort-Überwachung der EHR-Systeme der MIPS-berechtigten Kliniker durch. Der vorgeschlagene Regel weist darauf hin, dass ein Gesundheitsdienstleister berechtigt ist, geschützte Gesundheitsinformationen (PHI) (ohne Einwilligung des Patienten und ohne Vereinbarung eines Geschäftspartners) einem ONC-ACB während der begrenzten Zeit und soweit erforderlich offenzulegen, damit das ONC-ACB die erforderlichen Standortüberwachung der zertifizierten EHR-Technologie.

Ich habe meine Karriere darauf aufgebaut, mich für Interoperabilität einzusetzen, halte die vorgeschlagene Lösung jedoch für äußerst gefährlich und ineffizient. Manche haben sogar argumentiert, dass die vorgeschlagene Regel die vierte Änderung untergräbt. Überwachungen vor Ort sind nicht nur aufdringlich und teuer, sondern erhöhen auch das Risiko von Datenschutzverletzungen, da mehr Menschen Zugang zu Gesundheitsinformationen haben. Die Bedingungen, unter denen ONC-ACBs Vor-Ort-Überwachungen von EHRs durchführen dürfen, sollten sorgfältig definiert und auf absolut notwendige Situationen beschränkt werden, in denen es keine andere Möglichkeit gibt, Datenblockierungspraktiken zu untersuchen.

ONC kann andere Lösungen implementieren, um die Interoperabilität sicherzustellen. Zum Beispiel mit Überweisungsdaten, ONC kann die Ärzte identifizieren, die Patienten an einen bestimmten Anbieter überweisen, und sie fragen, ob sie Schwierigkeiten haben, medizinische Daten von diesem Anbieter zu erhalten. Andere Lösungen umfassen die Verwendung fiktiver Daten anstelle von echten geschützten Gesundheitsinformationen, um die Interoperabilitätsfunktionen der EHR-Software vor Ort zu testen.

Wählen Sie Ihr Tempo

Am 8. September 2016 führte Andrew Slavitt, amtierender Administrator von CMS, zwei neue Optionen zusätzlich zu den MIPS- und APM-Programmen ein, damit Ärzte ihr Teilnahmetempo für die erste Leistungsperiode selbst bestimmen können. Diese Optionen ermöglichen es Ärzten, nur Teildaten zu übermitteln oder für einen Teilzeitraum teilzunehmen. Die Wahl einer dieser Optionen ermöglicht es Klinikern, Strafen zu vermeiden und sich gleichzeitig an die Veränderungen anzupassen. Unter der Annahme, dass viele Kliniker diese Option nutzen würden, verzögert die Änderung die vollständige MACRA-Implementierung effektiv um ein Jahr. Ich halte eine solche Verzögerung für eine gute Sache, da sie den Beamten eine kritische und dringende Gelegenheit bietet, die vielen oben beschriebenen Mängel angemessen anzugehen.