Eine dauerhafte Lösung für die SGR: Die Zeit ist jetzt

Vorsitzender Pitts, Ranking-Mitglied Green: Ich freue mich, an dieser Anhörung teilnehmen zu können, und lobe Sie dafür, dass Sie so früh in der Kongresssitzung in ein so komplexes Thema eintauchen. Dieses Komitee hat die seltene Gelegenheit, einen überparteilichen Prozess neu zu starten, der zwei wichtige Ziele gleichzeitig erreichen kann. Sie können die Medicare Sustainable Growth Rate (SGR)-Zahlungsformel für Ärzte ersetzen und so die unglückliche Haushaltspraxis stoppen, jedes Jahr einen teuren temporären Patch auf der Formel zu erstellen. Gleichzeitig können Sie schrittweise neue Zahlungsanreize einführen, die Medicare und das gesamte Gesundheitssystem in Richtung einer qualitativ hochwertigen und kostengünstigeren Versorgung bewegen.



Der SGR sollte fixiert werden – dauerhaft. Überparteiliche, zweikammerige Zusammenarbeit kann ein Problem lösen, das jeder gelöst haben möchte. Die SGR-Formel mit ihren ausstehenden 21 Prozent weniger zu Medicare-Gebührenplanzahlungen führt zu unnötiger Unsicherheit für Medicare-Anbieter. Die Formel im Gesetz zu belassen, aber ihre Auswirkungen jedes Jahr zu verschieben, lässt unseren Gesetzgebungsprozess lächerlich erscheinen. Jetzt ist es an der Zeit, dieses Problem nicht mehr auf die Straße zu bringen und es zu beheben.

Durch den Ersatz des SGR kann die Zahlungsreform vorgezogen werden. Es kann die Gesundheitsversorgung weg von der Gebühr für Service (FFS), die eher Volumen als Wert belohnt, hin zu höherer Qualität und weniger Abfall verlagern. Der Tri-Committee-Gesetzentwurf aus dem Jahr 2014 enthielt vielversprechende Ansätze, um genau dies zu erreichen, insbesondere durch den Vorschlag, dass zukünftige Medicare-Zahlungsratenaktualisierungen für Anbieter von Arzttarifen von der Teilnahme an alternativen Zahlungsmodellen (APMs) ab 2023 abhängig sind. Der Tri-Committee Bill bietet eine gute Grundlage, die gestärkt werden kann. Zum Beispiel veröffentlichen meine Kollegen vom überparteilichen Policy Center (BPC) zwei Papiere heute, die empfehlen, die Einführung höherer Zahlungen für Anbieter, die an alternativen Zahlungsmechanismen (APMs) teilnehmen, bis 2018 zu beschleunigen und die Anreize auf alle Medicare-Anbieter anzuwenden. Die Empfehlungen beinhalten auch die Förderung des Übergangs zu organisierten Versorgungssystemen durch die landesweite Bereitstellung von patientenzentrierten medizinischen Heimen (PCMHs) und deren Zählung als APMs. BPC empfiehlt, gebündelte Zahlungen als APM zu entwickeln, um Spezialisten für die Zahlungsreform zu engagieren und die Erfahrung der Anbieter bei der Zusammenarbeit mit anderen Anbietern und der Risikoteilung zu verbessern. BPC empfiehlt außerdem, die Accountable Care Organizations (ACOs) im Medicare Shared Savings Program (MSSP) zu stärken, indem (1) prospektive Benchmarks, (2) prospektive Attribution, (3) eine kleinere Reihe von Qualitätsmaßstäben, die sich stärker auf die Gesundheitsergebnisse der Patienten konzentrieren, ( 4) ein Modell der Patientenauswahl, das die Leistungsempfänger besser in ihre Versorgung einbezieht, und (5) ein tragfähigerer Weg zur Übernahme von Risiken für Ausgaben und Ergebnisse, einschließlich eines Übergangs von historischen Benchmarks zu regionalen, risikoadjustierten Benchmarks. [eins]





Diese Veränderungen könnten viele Herausforderungen lindern, mit denen Anbieter heute bei der Umsetzung neuer Versorgungsmodelle zu kämpfen haben. Zum Beispiel macht es die historische oder nachträgliche Zuordnung von Leistungsempfängern zu einem ACO für Anbieter schwierig, die Patientenpopulation, die sie betreuen, zu kennen und dafür verantwortlich zu sein. Das Zurücksetzen der ACO-Benchmarks für jede Vertragslaufzeit kann es für Anbieter zu schwer machen, Kosten zu senken und die Qualität kontinuierlich zu verbessern. Die langfristigen Versprechen dieser Modelle werden nicht eingelöst, wenn kurzfristig unrealistischer Spardruck den Erfolg vieler Anbieter unwahrscheinlich macht. Dies sind alles behebbare Probleme, die im Rahmen der SGR-Reform angegangen werden können.

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Die Zahlungsreform ist noch in Arbeit, viele Details müssen noch entwickelt werden. Dennoch kann der Kongress einen Fahrplan entwickeln, der den Anbietern mehr Gewissheit gibt, dass es sich lohnt, in die für die Entwicklung von APMs erforderliche Infrastruktur zu investieren, und dass die Zukunft der Gesundheitsversorgung in neuen Versorgungsmodellen verankert ist. Diese Arten von Reformen haben das größte Potenzial, das Versprechen einer verbesserten Gesundheitsversorgung zu erfüllen, und sollten im Mittelpunkt jeder SGR-Lösung stehen.



BPC ist nicht der einzige, der eine Stärkung des Tri-Committee-Gesetzes vorschlägt. Im November 2013 haben mehrere meiner Brooking-Kollegen und ich dem Finanzausschuss des Senats Kommentare zur vorgeschlagenen Aufhebung der SGR und zur Reform der Ärztezahlung bei Medicare vorgelegt. [zwei] Wir haben die Grundausrichtung des Gesetzesentwurfs des Dreierausschusses nachdrücklich unterstützt und dazu aufgerufen, ihn in mehreren Dimensionen zu verstärken. Wir empfehlen die Entkopplung der wertorientierten Zahlungen (VPB) von den Gebühren für Serviceleistungen. Wenn VBP-Zahlungen Zuschläge zur FFS-Zahlung des Arztes sind, riskieren sie, den Anreiz zu verstärken, das Leistungsvolumen zu erhöhen, anstatt es zu reduzieren. Wir forderten mehr Klarheit bei der Definition berechtigter APMs und Vorauszahlungen, um Ärzten zu helfen, die anfänglichen Kosten für die Umgestaltung ihrer Praxis zu bewältigen. Wir haben auch die beschleunigte Entwicklung von APMs unterstützt, zusätzliche Zahlungsreformen eingeführt, wie z. B. gebündelte Zahlungen für die Postakutversorgung, aggressivere Bemühungen zur Entwicklung und Nutzung verbesserter Leistungsindikatoren und die Bereitstellung zeitnaherer Medicare-Leistungsempfängerdaten an Ärzte, damit sie ihre Leistung nachverfolgen können und Verbesserungsmöglichkeiten aufzeigen.

Die SGR-Reform darf künftige Defizite nicht vergrößern. Das Kostenwachstum im Gesundheitswesen hat sich in den letzten Jahren verlangsamt, was die prognostizierten Gesundheitsausgaben weniger abschreckend erscheinen lässt als in der Vergangenheit. Nichtsdestotrotz wären die Ausgaben von Medicare unter einem neuen Zahlungsmodell höher – etwa 144 Milliarden US-Dollar höher über zehn Jahre (mehr, wenn die Medicare-Extender eingeschlossen sind) als unter der aktuellen, unrealistischen SGR-Formel. Die Festsetzung der SGR muss bezahlt werden – das ist nur eine gute Budgetierung. Der Kongress sollte keinen schlechten Präzedenzfall schaffen, indem er der Versuchung nachgibt, auf die PayGo-Regeln zu verzichten, nur um es einfacher zu machen, etwas so Wichtiges wie die Korrektur des SGR zu erledigen.

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Die Zahlung für SGR ist auch eine Gelegenheit, Ausgleiche zu finden, die auch eine gute Gesundheitspolitik demonstrieren. Aus den vielen Vorschlägen zur Reform des Gesundheitswesens sollte es möglich sein, ein ausgewogenes Einsparungspaket zusammenzustellen, das ausreicht, um die prognostizierten zehnjährigen Kosten für den Ersatz des SGR durch Zahlungen auszugleichen, die den Wert der Gesundheitsversorgung eher belohnen.



Im Februar 2014 boten meine Kollegen bei Brookings und ich a Liste der Reformen von denen wir dachten, dass sie die Gesundheitsversorgung in Richtung kosteneffizienterer Ausgaben bewegen und Einsparungen ermöglichen würden, um die Kosten für die Aufhebung und den Ersatz des SGR auszugleichen. [3] Dazu gehörten die Reform der Medicare-Zusatzversicherung, um die Erstversicherung abzuschaffen; Schaffung eines einzigen Selbstbehalts und einer Auslagengrenze für Krankenhaus- und ambulante Versorgung (Teil A und B) und Änderung der Medicare-Zuzahlungen; Einsatz von Ausschreibungen, um Zahlungen festzulegen und die Qualität zu verbessern, beginnend mit Labortests; Belohnung von Begünstigten für die Verwendung von Generika; Anhebung der Medicare-Prämie für Personen mit höherem Einkommen; die Zahlung der Postakutversorgung in der Umgebung, die den Bedürfnissen des Patienten am besten entspricht (nicht unbedingt dort, wo die Akutversorgung stattgefunden hat); und einige andere.

Im November 2014 veröffentlichte der überparteiliche Ausschuss für einen verantwortungsvollen Bundeshaushalt, in dessen Vorstand ich tätig bin, a umfassende Liste der Offsets die darauf ausgelegt sind, die Gesundheitsausgaben zu senken und die Kostenkurve zu biegen. Dazu gehören viele ähnliche Vorschläge, darunter die Förderung des Einsatzes von Generika, die Modernisierung der Vorschriften zur Kostenteilung von Medicare Teil A und B, die Ausweitung des Einsatzes gebündelter Zahlungen; und Beschränkung der Deckung des ersten Dollars in Medigap-Plänen. [4]

Bei der Festsetzung der SGR und der Suche nach Zahlungsmöglichkeiten ist es wichtig, den größeren Kontext der Medicare-Reform im Auge zu behalten; Es ist ein lebenswichtiges Programm, auf das Millionen von Senioren und Menschen mit Behinderungen in der Gesundheitsversorgung angewiesen sind. Sie muss erhalten, gestärkt und modernisiert werden. Im Jahr 2013 habe ich zusammen mit den ehemaligen Senatoren Pete Domenici, Tom Daschle und Bill Frist am überparteilichen Policy Center eine Reihe von Empfehlungen die grundlegende Medicare-Leistung zu modernisieren und die Zahlungs- und Lieferreformen zu beschleunigen. [5] In diesem Bericht enthalten sind eine Vielzahl von Vorschlägen, von denen wir glauben, dass sie nicht nur die Kosten senken oder zumindest nicht erhöhen, sondern auch das Medicare-Programm für die Leistungsempfänger verbessern würden. Lassen Sie mich nur einige Beispiele nennen:



  • Wir haben eine budgetneutrale Reform der Kostenbeteiligung der Begünstigten von Medicare entwickelt, die die Selbstbehalte von Teil A und Teil B kombiniert, aber auch allen Begünstigten einen neuen Schutz vor katastrophalen Eigenkosten bietet und sicherstellt, dass alle Begünstigten einen Arzt aufsuchen können nur eine Zuzahlung, auch wenn der kombinierte Selbstbehalt noch nicht erfüllt ist.
  • Wir schlugen vor, die Zusatzversicherung zu begrenzen, die einkommensabhängigen Prämien auszuweiten und dann einen Teil der Einsparungen in die Bereitstellung neuer Kostenbeteiligungshilfen für einkommensschwache Leistungsempfänger, die von Armut bedroht sind, zu investieren. Diese Änderungen beziehen sich auch auf unseren Vorschlag, Anbietern, die an APMs – oder sogenannten Medicare-Netzwerken – teilnehmen, Anreize (z.
  • Der Hof schlug Möglichkeiten vor, stärkere Anreize für Begünstigte der Subvention für niedriges Einkommen in Teil D zu schaffen, um hochwertige, kostengünstigere Medikamente zu verwenden, sofern verfügbar.

Wie diese sich überschneidenden Listen deutlich machen, haben verantwortungsbewusste überparteiliche Gesundheitspolitikanalysten hart daran gearbeitet, Reformen zu finden, die die Kosten der Aufhebung der SGR ausgleichen würden, und ihre Ansichten stimmen weitgehend überein. Nicht jeder, der ein Paket von Offsets befürwortet hat, würde alle Komponenten einzeln verteidigen. Ausgabenkürzungen sind immer schwierig und Kompromisse sind notwendig, um eine Einigung zu erzielen. Es sollte dem Kongress jedoch möglich sein, sich auf eine ausgewogene Liste von Ausgleichszahlungen zu einigen, die mit dem Übergang zu einer kostengünstigeren Bereitstellung vereinbar sind.

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Allerdings wird es eine schwere Aufgabe sein, ausreichende Offsets zu finden, und es kann sich als unmöglich erweisen, genug zu finden. In dieser Situation wäre ein semipermanenter Fix, wie meine Brookings-Kollegen und ich es nannten, viel besser als ein weiterer einjähriger Patch.

Eine semipermanente Lösung könnte eine fünfjährige Zahlungsstabilität beinhalten, die etwa 50 bis 60 Milliarden US-Dollar kosten würde, und sie sollte mit den zuvor besprochenen Strukturreformen gepaart werden, die den Anbietern von Arzttarifen stärkere Anreize zur Teilnahme geben APMs und Stärkung der neuen Bezahlmodelle selbst. Eine politische Option, die in die Haushaltsvorschläge der Demokraten und der Republikaner sowie in die Haushaltsvorschläge der Verwaltung aufgenommen wurde, ist eine Ausweitung der einkommensabhängigen Prämien für Medicare-Leistungsempfänger mit höherem Einkommen. Das allein könnte eine semi-permanente Lösung bezahlen und gleichzeitig das Gesundheitssystem auf einen Kurs zu mehr Qualität und Effizienz für alle Leistungsberechtigten und Steuerzahler bringen.



Herr Vorsitzender und Mitglieder des Ausschusses, wir befinden uns an einem kritischen Punkt im Gesundheitswesen. Obwohl das Kostenwachstum stark zurückgegangen ist, haben wir in der Vergangenheit ähnliche Rückgänge erlebt, nur um dann eine weitere Runde schnellen Kostenwachstums zu sehen. Es ist absolut entscheidend, dass wir die Dynamik der Gesundheitsreform beibehalten, indem wir den Leistungserbringern konkret unsere Entschlossenheit demonstrieren, von unseren derzeitigen, antiquierten Zahlungsmodellen für Leistungsentgelte in Bundesprogrammen abzurücken. Das Wichtigste, was wir als Bundesregierung tun können, ist, dies als klare Richtung bei Medicare vorzugeben, und die Vorschläge, die Sie jetzt erwägen, können uns in diese Richtung bewegen.

Nochmals vielen Dank für die Gelegenheit, meine Gedanken zum SGR, zur Zahlungsreform und zu unserem Gesundheitssystem mitzuteilen. SGR ist ein schwieriges Problem, aber es ist eine noch größere Chance für das Land. Ich fordere alle Mitglieder des Ausschusses, Mehrheit und Minderheit, auf, zusammenzuarbeiten, um dies in diesem Jahr zu beheben. Im Namen meiner Kollegen bei BPC und Brookings freuen wir uns auf den weiteren Dialog und die Hilfe, wo immer wir können.

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[eins] Überparteiliches Policy Center , Übergang zu organisierten Versorgungssystemen , Medizinische Heime, Zahlungspakete und die Rolle der Servicegebühr; und Kurzfristige Empfehlungen zur Verbesserung der verantwortlichen Pflegeorganisationen in Medicare. 21. Januar 2015.

[zwei] Fontenot et al. Kommentar zur vorgeschlagenen SGR-Aufhebung und Medicare-Arztzahlungsformel. The Brookings Institution, 12. November 2013. https://www.brookings.edu/research/opinions/2013/11/12-medicare-physician-payment-reform

[3] McClellan, M. Rivlin, A., Fontenot, K. Zahlung für eine dauerhafte oder semi-permanente, Medicare-Arztzahlungsfixierung. Gesundheitsangelegenheiten. Februar 2014. http://healthaffairs.org/blog/2014/02/14/paying-for-a-permanent-or-semi-permanent-medicare-physician-payment-fix/

[4] Der Ausschuss für einen verantwortungsvollen Haushalt. Der Vorbereitungsplan: Zahlung für Reform- und Verlängerungsrichtlinien. 17. November 2014. http://crfb.org/document/prep-plan-paying-reform-and-extension-policies.

[5] Rivlin, A. Frist, B. Domenici, P., Daschle, T. Überparteiliches Policy Center. Ein überparteilicher Rx für patientenzentrierte Versorgung und systemweite Kosteneindämmung. Überparteiliches Policy Center. April 2013. http://bipartisanpolicy.org/library/health-care-cost-containment/