Überraschende Rechnungen außerhalb des Netzwerks werden allgemein als unfairer Aspekt der heutigen Gesundheitsmärkte angesehen. Patienten sind zu Unrecht überrascht, wenn ihnen Rechnungen von einem Anbieter außerhalb des Netzes ihres Versicherers in Rechnung gestellt werden, bei dem sie keine vernünftige Möglichkeit hatten, einen Netzanbieter auszuwählen. Diesen Patienten wird nicht nur der volle, nicht ausgehandelte Chargemaster-Tarif in Rechnung gestellt, sie müssen in der Regel auch einen größeren Teil der Gebühren zahlen, da es sich um eine netzunabhängige Versorgung handelt.
Darüber hinaus ist die von ihnen bezahlte Restrechnung in der Regel nicht durch die maximale Auslagengrenze des Versicherungsplans (von Policenwoks allgemein als MOOP bezeichnet) geschützt. Sowohl die blauen als auch die roten Staaten haben bereits Schritte unternommen, um die Verbraucher vor diesen potenziell verheerenden Rechnungen zu schützen, aber wie wir bereits dargelegt haben, föderale Maßnahmen sind erforderlich alle amerikanischen Verbraucher zu schützen. Die folgenden beiden Bundesmaßnahmen könnten unterschiedliche Formen des Schutzes vor Überraschungsrechnungen bieten – von der Forderung, dass jeder für eine Überraschungsrechnung bezahlte Betrag auf die maximale Auslagengrenze angerechnet werden muss, bis hin zur finanziellen Freistellung von Patienten für alle Kosten, die über die Beträge im Netzwerk hinausgehen. In diesem Blog erklären wir die Details jeder Aktion und diskutieren die Vorzüge, Risiken und Grenzen dieser Reformen.
| Patientenschutz vor überraschenden Rechnungen außerhalb des Netzwerks | ||
|---|---|---|
| Notfallversorgung | ||
| 2018 ACA Leistungs- und Zahlungsparameterregel | Das Patientenfreiheitsgesetz | |
| Wendet die Kostenteilung im Netzwerk an (Kostenbeteiligungen, Mitversicherung und Selbstbehalte) | Der ACA verlangt, dass Versicherer die Kostenbeteiligung, die sie den Patienten für die Notfallversorgung in Rechnung stellen, auf netzinterne Tarife begrenzen, aber der ACA begrenzt nicht, was die Anbieter den Patienten für diese Behandlung in Rechnung stellen können. | |
| Begrenzung der Haftung des Versicherers | Der Rechnungshof legt fest, was Versicherer für die Notfallversorgung außerhalb des Netzes zahlen müssen. | |
| Begrenzt die Haftung des Patienten | Teilweise | Teilweise |
| Verbietet die Saldoabrechnung | Nein | Teilweise |
| Nicht-Notfallversorgung | ||
| Wendet die Kostenteilung im Netzwerk an (Kostenbeteiligungen, Mitversicherung und Selbstbehalte) | Nein | Nein |
| Begrenzung der Haftung des Versicherers | Nein | Nein |
| Begrenzt die Haftung des Patienten | Teilweise | Nein |
| Verbietet die Saldoabrechnung | Nein | Nein |
Der ACA verhindert, dass alle Krankenversicherungen mit Ausnahme der Großvater den Patienten mehr als ihre standardmäßigen netzwerkinternen Kostenbeteiligungsbeträge für die Notfallversorgung in Rechnung stellen. Der ACA hindert jedoch nicht die Notfallversorgungsanbieter selbst daran, die Abrechnung von Patienten abzurechnen, und er bietet keinen Schutz für überraschende Abrechnungen für Nicht-Notfälle. Bei der Festlegung von Anforderungen zur Aufrechterhaltung des Status eines qualifizierten Gesundheitsplans (QHP) in den Bundes- oder Landesbörsen erlassen die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) jedoch jedes Jahr eine Leistungs- und Zahlungsparameterregel, die bescheidene zusätzliche Schutzmaßnahmen enthält. Der 2018 Regel (Seite 89) tut dies, indem verlangt wird, dass die Patientenkostenbeteiligung für bestimmte Überraschungsrechnungen zumindest auf die maximale Auslagengrenze einer Krankenversicherung angerechnet wird. Normalerweise müssen Krankenversicherungen nur die Kostenbeteiligung innerhalb des Netzwerks auf die maximale Auslagengrenze anrechnen, und tatsächlich 45 Prozent der PPO-Pläne auf Silberniveau an der Börse im Jahr 2015 verkauft wurde, fehlte ein Höchstbetrag für die Out-of-Network (OON)-Betreuung. Die CMS-Regel von 2018 verlangt jedoch, dass alle QHPs auf dem einzelnen Markt die OON-Kostenbeteiligung auf die maximale Auslagengrenze des Begünstigten anrechnen, wenn sie von einem Zusatzanbieter in einer netzwerkinternen Einrichtung (z. B. Radiologe, Anästhesie, Pathologe) erbracht wird. , ohne vorherige Ankündigung der möglichen Gebühr. Diese Regel gilt auch dann, wenn die jeweilige QHP überhaupt keine OON-Deckung umfasst. Patienten haben zwar eine gewisse Möglichkeit, den primären Anbieter für die stationäre Versorgung auszuwählen, beispielsweise einen Chirurgen, aber sie haben kaum die Möglichkeit, die in diesem Umfeld vorhandenen Zusatzanbieter auszuwählen oder sicherzustellen, dass diese Anbieter im Netzwerk ihres Versicherers enthalten sind. Diese Regel zielt darauf ab, den Patienten, der sich einer Knieoperation unterzieht und später eine hohe Rechnung für die entsprechenden anästhesiologischen Dienstleistungen erhält, die unwissentlich von einem netzfernen Anbieter erbracht werden, finanziell besser abzusichern, indem verlangt wird, dass diese Gebühren zumindest auf den Höchstbetrag des Patienten angerechnet werden Freibetrag für das Jahr. Dies ist bemerkenswert, da QHPs nicht verpflichtet sind, die Ausgaben der Anspruchsberechtigten für die OON-Pflege zu begrenzen. Ein weiterer Vorteil der Regel besteht darin, dass sie für mehrere Versorgungseinrichtungen gilt: Notfälle, netzwerkinterne Krankenhäuser und netzwerkinterne Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses (z. B. Operationszentren). Die CMS-Regel weist jedoch erhebliche Einschränkungen auf, von denen viele in ihrer Sprache leicht anerkannt und durch die Regelsetzung einer begrenzten Autorität zugeschrieben werden. In erster Linie lässt die Regel die Leistungsempfänger weiterhin bis zu ihrer maximalen Auslagegrenze zur Zahlung der entsprechenden Kostenbeteiligung verpflichtet und hindert die Anbieter nicht daran, einem Patienten den gesamten Restbetrag (der oben genannte Betrag) in Rechnung zu stellen was vom Versicherer bezahlt wird und erforderliche Patientenkostenbeteiligung). Darüber hinaus könnte sich die angemessene Kündigungsvorschrift eher problematisch als hilfreich erweisen. Die Regel erlaubt Plänen, OON-Gebühren außer Acht zu lassen, wenn sie die Begünstigten im Voraus angemessen über mögliche OON-Gebühren informieren. Angemessene Benachrichtigung ist definiert als der Zeitraum, in dem der Emittent normalerweise auf einen rechtzeitig eingereichten Antrag auf vorherige Genehmigung oder bis 48 Stunden vor der Leistungserbringung antwortet. Wichtig ist, dass Pläne nicht erforderlich sind, um eine Kostenschätzung abzugeben, und daher tragen die Patienten das finanzielle Risiko ohne Informationen, die für das Verständnis der Auswirkungen einer Einwilligung in eine netzunabhängige Versorgung unerlässlich sind.
Der Patientenfreiheitsgesetz von 2017 ist einer der im Kongress anhängigen Gesetzentwürfe zur Reform des Rechnungshofs. In dieser speziellen Rechnung ist eine Bestimmung enthalten, die Patienten in Notfällen vor überraschender medizinischer Abrechnung schützt, indem einfach der Betrag begrenzt wird, den ein netzferner Anbieter berechnen kann (obwohl dies den bestehenden staatlichen Schutz nicht vorwegnimmt). Der Gesetzentwurf skizziert diese Grenzen nach Leistungskategorie: 85 Prozent der üblichen, üblichen und angemessenen Sätze (UCR) für ärztliche Leistungen, wie sie von der Versicherungsabteilung des Staates, in dem die Leistungen erbracht wurden, festgelegt wurden; 110 Prozent der traditionellen Medicare-Tarife für Krankenhausleistungen; und bei Arzneimitteln und Biologika der niedrigere Wert des Zweifachen der Anschaffungskosten oder der Anschaffungskosten zuzüglich 250 USD. Durch die Begrenzung des Gesamtbetrags, den ein Anbieter einziehen kann, würde die Rechnung den Anspruchsberechtigtenschutz des ACA ergänzen, der einen Betrag festlegt, den der Versicherer einem Anbieter für die Notfallversorgung zahlen muss. Anstatt nach geltendem Recht möglicherweise für eine exorbitante Saldorechnung für die Notfallversorgung haftbar zu machen, würde die Cassidy-Collins-Rechnung diese Haftung auf die Differenz zwischen dem vorgeschriebenen Zahlungsbetrag des Versicherers und der in der Rechnung festgelegten Zahlungsobergrenze des Anbieters beschränken. Diese Änderung würde den Patienten einen erheblichen, wenn auch nicht vollständigen Schutz vor großen überraschenden OON-Rechnungen bieten und gleichzeitig nachteilige Auswirkungen verhindern, die ohne Begrenzung der Anbieterzahlungen entstehen könnten. Wichtig ist jedoch, dass die Bestimmung die Saldoabrechnung nicht technisch verbietet. Während die Bestimmung den Betrag begrenzt, den Anbieter berechnen können, und der ACA-Schutz einen Betrag vorschreibt, den der Versicherer dem Anbieter zahlen muss, kann dem Patienten der Restbetrag in Rechnung gestellt werden, wenn die Anbieter-Gebührengrenze des Patientenfreiheitsgesetzes höher ist als der vom ACA festgelegte Versicherer-Zahlungssatz Unterschied. Interessanterweise besteht diese potenzielle Restabrechnungsverbindlichkeit im Rahmen der durch die Cassidy-Collins-Rechnung festgelegten Zahlungsgrenzen für den Anbieter wahrscheinlich nur für ärztliche Leistungen – bei denen 85 Prozent der UCR das überschreiten könnten, was ein Versicherer normalerweise OON zahlt –, aber es stellt fast keine Schwierigkeit dar Krankenhausleistungen – wo 110 Prozent der FFS-Sätze von Medicare in der Regel viel niedriger sind als die von den Versicherern zugelassenen OON-Beträge. Während dies das überraschende Abrechnungsproblem für die Notfallversorgung weitgehend löst, befasst sich der Gesetzentwurf nicht mit Einstellungen außerhalb der Notfallversorgung, einer weiteren wichtigen Quelle für überraschende Rechnungen. Infolge, eine Frau, die gebiert kann während der Geburt noch der volle OON-Tarif für ihren Anästhesisten berechnet werden, oder ein Mann, der am Hals operiert wird für seinen beratenden Chirurgen.
Was ist ein Schalttag
Jede dieser bundesstaatlichen Maßnahmen kann das Risiko von überraschenden Arztrechnungen für versicherte Amerikaner verringern oder die Auswirkungen abmildern, ein Problem, das die Begünstigten privater Krankenversicherungen in Amerika seit langem quält, aber einzeln die Verbraucher nicht vollständig schützt. Wie wir bereits zuvor empfohlen haben, ist eine umfassendere bundesstaatliche Lösung erforderlich, um die Verbraucher vor der Abrechnung von Restbeträgen zu schützen. Jede Lösung sollte Notfall- und Nicht-Notfalldienste abdecken, Patienten sollten über die normale Kostenbeteiligung hinaus völlig schadlos gehalten werden, und Zahlungsrichtlinien und Streitbeilegungsverfahren sollten für Ärzte, Krankenhäuser und Versicherer klar umrissen werden. Update: Nach genauerer Prüfung der Gesetzessprache im End Surprise Billing Act von 2017 sind die Absichten und Auswirkungen des Gesetzentwurfs unklar, und daher wurde die Diskussion dieses Gesetzentwurfs in diesem Blog entfernt.