Die Verpflichtung zur Beibehaltung eines einzigen Risikopools würde keine Auswirkungen des Vorschlags von Cruz enthalten

Am vergangenen Donnerstag enthüllten die Republikaner im Senat eine aktualisierte Version des Better Care Reconciliation Act (BCRA), einschließlich eines Vorschlags von Senator Ted Cruz, der eine Reihe von Vorschriften zu individuellen Marktversicherungsplänen lockern würde, die im Affordable Care Act (ACA) eingeführt wurden. Während Cruz' Vorschlag nicht in a . enthalten war überarbeiteter Entwurf der heute veröffentlichten BCRA bleiben die Verhandlungen des Senats über das Gesundheitswesen fließend, und es ist wahrscheinlich, dass einige Versionen des Cruz-Vorschlags in zukünftigen Entwürfen wieder auftauchen werden.





Nach dem Vorschlag von Cruz könnten Versicherer, die bestimmte Pläne auf den Krankenversicherungs-Marktplätzen des ACA anbieten, Pläne außerhalb des Marktplatzes anbieten, die nicht den verschiedenen ACA-Anforderungen entsprechen, insbesondere den Rating-Anforderungen der Gemeinschaft, die Versicherern je nach Gesundheitszustand unterschiedliche Prämien ausschließen. Wie ich in einem zuvor veröffentlichten Artikel besprochen habe, würden viele gesündere Menschen unter der durch die Cruz-Änderung geschaffenen Marktstruktur eine nicht konforme Deckung erwerben, da diese Deckung aufgrund der Fähigkeit der Versicherer, die Prämien je nach Gesundheitszustand zu variieren und eine knappere Deckung anzubieten wäre für sie oft günstiger. Im Gegensatz dazu würden krankere Menschen und viele Menschen, die Anspruch auf Steuergutschriften haben, im Allgemeinen Versicherungsschutz über den ACA-konformen Markt erwerben. Der Verlust gesünderer Absolventen von ACA-konformen Plänen würde einen erheblichen Aufwärtsdruck auf die Prämien für ACA-konforme Pläne ausüben. Der Anstieg der ACA-konformen Prämien würde wiederum die Kosten auf kränkere Studenten verlagern und die Kosten der Bundesregierung für die Bereitstellung von Prämiensteuergutschriften in die Höhe treiben. Während die Cruz-Änderung 70 Milliarden US-Dollar für Versicherungssubventionen bereitstellt, um die Prämienerhöhungen für ACA-konforme Pläne abzumildern, ist es unwahrscheinlich, dass die Finanzierung ausreicht, zumindest wenn der Cruz-Vorschlag in allen Bundesstaaten in Kraft tritt.



Einige Unterstützer der Cruz-Änderung haben argumentiert, dass die in der Cruz-Änderung beibehaltene Anforderung eines einzigen Risikopools des ACA Versicherer davon abhalten würde, die Prämien für ACA-konforme Pläne zu erhöhen, um der Tatsache Rechnung zu tragen, dass viele gesündere Teilnehmer für nicht konforme Pläne abwandern würden. Obwohl es erhebliche Unklarheiten darüber gibt, wie die Anforderung eines einzigen Risikopools des ACA in einer Welt zu interpretieren ist, in der die Ratinganforderungen der Gemeinschaften teilweise abgeschafft wurden, ist es praktisch sicher, dass die Anforderung die Prämien für ACA-konforme Pläne nicht sinnvoll einschränken würde. Bei einem Ansatz, der sich stark an die derzeitige regulatorische Umsetzung der Anforderung eines einzigen Risikopools durch die HHS anlehnt, würde die Anforderung der Erhöhung der ACA-konformen Prämien keinerlei Grenzen setzen. Alternative Auslegungen könnten die ACA-konformen Prämien auf dem Papier einschränken, aber die Versicherer hätten sowohl starke Anreize als auch reichlich Gelegenheit, diese Einschränkungen in der Praxis zu umgehen.



Hintergrund zur Anforderung eines einzigen Risikopools des Rechnungshofs

Im Rahmen der vom Rechnungshof aufgestellten Regulierungsstruktur legen die Versicherer die Prämien in zwei Schritten fest. Zunächst legen die Versicherer für jeden von ihnen angebotenen Tarif einen Basisprämiensatz fest. Zweitens bestimmen die Versicherer die Prämie, die einer bestimmten Person in Rechnung gestellt wird, indem sie den tarifspezifischen Basiszinssatz anpassen, um Faktoren auf individueller Ebene widerzuspiegeln. Unter den ACAs Community-Bewertung Vorschriften können Versicherer nur individuelle Anpassungen in Bezug auf Geografie, Alter und Tabakkonsum vornehmen; der Rechnungshof begrenzt diese Anpassungen auch auf verschiedene Weise.



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Die Einzelrisikopoolanforderung des Rechnungshofs regelt den ersten Schritt des Prämienfestsetzungsprozesses. Der Text des ACA leitet Versicherer alle Teilnehmer an allen Krankenversicherungsplänen, die von einem solchen Emittenten auf dem jeweiligen Markt angeboten werden, als Mitglieder eines einzigen Risikopools zu betrachten. In Vorschriften hat das Ministerium für Gesundheit und Soziales (HHS) diese Bestimmung so ausgelegt, dass ein Versicherer die Prämiensätze festlegen muss, indem er zunächst einen einzigen Indexsatz festlegt, der seine marktweiten Einnahmenanforderungen widerspiegelt. Der Basisprämiensatz für einen bestimmten Plan wird dann bestimmt, indem dieser Indexsatz angepasst wird, um Unterschiede in den erwarteten Schadenkosten widerzuspiegeln, die auf die besondere Gestaltung dieses Plans zurückzuführen sind – einschließlich der Kostenteilung des Plans, der Netzwerkbreite und dergleichen –, jedoch nicht, welche Arten von Einzelpersonen sind in diesen Plan eingeschrieben.



Im Kontext des Rechnungshofes besteht das Ziel der Anforderung eines einzigen Risikopools darin, sicherzustellen, dass Planarten, die für Teilnehmer mit einem höheren Gesundheitsbedarf attraktiv sind, nicht aus diesem Grund zu höheren Prämien führen. Es wäre wahrscheinlich wirkungslos gewesen, den Versicherern den Gesundheitsstatus bei der Festsetzung der Prämiensätze für verschiedene Tarife einfach nicht zu berücksichtigen, da die Versicherer starke wirtschaftliche Anreize gehabt hätten, Wege zur Umgehung des Verbots zu finden. Um die finanziellen Anreize der Versicherer mit dem zugrunde liegenden Regulierungsziel in Einklang zu bringen, kombiniert der ACA daher die Anforderung eines einzigen Risikopools mit einem Risikoanpassungsprogramm, das Geld von Plänen mit relativ gesunden Teilnehmern auf Pläne mit relativ kranken Teilnehmern überweist.



Die aktuellen Regelungen für den Einzelrisikopool der HHS würden die Erhöhung der ACA-konformen Prämien nicht begrenzen

Unter dem Kreuzänderung , Versicherer, die auf dem Krankenversicherungs-Marktplatz in einem bestimmten Bewertungsbereich mindestens einen Gold-, mindestens einen Silber- und mindestens einen Tarif mit einem versicherungsmathematischen Wert von 58 Prozent angeboten haben, in diesem Bewertungsbereich nicht konforme Tarife anbieten, die von verschiedenen regulatorischen Anforderungen des ACA ausgenommen sein. Insbesondere würde die Cruz-Änderung nicht konforme Pläne von den Community-Rating-Regeln des ACA ausnehmen, die Versicherern davon abhalten, die Prämien unter den Teilnehmern eines bestimmten Plans basierend auf anderen Faktoren als Geografie, Alter und Tabakkonsum zu variieren; Versicherer könnten daher die Prämien für nicht konforme Pläne auf der Grundlage beliebiger Faktoren, einschließlich des Gesundheitszustands, variieren.

Wie in der Einleitung besprochen, würde diese Änderung zusammen mit der Möglichkeit der Versicherer, auf dem nicht konformen Markt einen geringeren Versicherungsschutz anzubieten, viele gesündere Versicherungsnehmer dazu bringen, sich für nicht konforme Pläne zu entscheiden, während kränkere Versicherungsnehmer in ACA-konformen Plänen verbleiben würden. Da die Cruz-Änderung auch nicht konforme Pläne von der Risikoanpassung ausnehmen würde, würde es keine Risikoanpassungsübertragungen von nicht konformen Plänen auf ACA-konforme Pläne geben der Teilnehmer in ACA-konformen Plänen. (Eine Risikoanpassung bei nicht konformen Plänen würde diesen Anreiz schwächen, würde ihn aber wahrscheinlich bei weitem nicht beseitigen. Dies liegt sowohl daran, dass die Risikoanpassung ein von Natur aus unvollkommenes Instrument ist, als auch an der großen Vielfalt an Plandesigns auf dem Markt für nicht konforme Pläne machen würden Betriebs ein effektives Risikoanpassungsprogramm herausfordernd .)



Alle Pläne möchten unterliegen weiterhin der Anforderung eines einzigen Risikopools des ACA im Rahmen der Cruz-Änderung, aber diese Anforderung würde die Versicherer nicht davon abhalten, ACA-konforme Prämien zu erhöhen, um die Schadenkosten von ACA-konformen Teilnehmern zu decken, zumindest wenn HHS ihre derzeitige regulatorische Auslegung der Anforderung beibehält . Insbesondere beschränken die aktuellen Einzelrisikopool-Regelungen der HHS nicht, wie hoch ein Versicherer seinen Indexsatz festlegen kann, sondern lediglich, wie der Basisprämiensatz für jeden Plan aus dem Indexsatz abgeleitet werden muss. Während also die Anforderung eines einzigen Risikopools weiterhin das Verhältnis der Prämien für ACA-konforme Pläne einschränken würde, könnte ein Versicherer die Gesamthöhe der ACA-konformen Prämien so hoch ansetzen, wie er möchte, indem er einen ausreichend hohen Indexsatz festlegt .



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Entscheidend ist, dass die Festsetzung eines hohen Indexsatzes von einem Versicherer nicht verlangen würde, höhere Prämien für seine nicht konformen Pläne festzulegen, als er wollte. Wie im letzten Abschnitt erwähnt, bestimmt die Höhe des Indexsatzes nur die Base Prämiensatz für jeden Plan. Da die Cruz-Änderung die Gemeinschaftsbewertung für nicht konforme Pläne beseitigt, können Versicherer bei der Festsetzung der Prämien für bestimmte Teilnehmer in nicht konformen Plänen beliebig von diesem Basisprämiensatz abweichen. Wenn also ein Versicherer beschließt, seinen Indexsatz festzulegen, hätte dies keine praktischen Auswirkungen auf die Preisgestaltung für seine nicht konformen Pläne.

Andere Ansätze könnten die Erhöhung der ACA-konformen Prämien auf dem Papier begrenzen, aber nicht in der Praxis

Der oben skizzierte Ansatz ist wohl derjenige, der sich am ehesten an die aktuellen Vorschriften für einen einzelnen Risikopool von HHS orientiert, und es ist plausibel, dass HHS einen solchen Ansatz verfolgen würde, wenn die Cruz-Änderung in Kraft gesetzt würde. Dass die ACA-konformen Prämien steigen dürfen, um die Schadenkosten der ACA-konformen Teilnehmer zu decken, steht jedoch sicherlich im Widerspruch zum Geist der Anforderung des ACA für einen einzigen Risikopool.



Angesichts dieser Inkongruenz ist es denkbar, dass die derzeitige Regierung oder eine zukünftige Regierung versuchen würde, die Anforderung eines einzigen Risikopools neu zu interpretieren, um den durch den Cruz-Vorschlag verursachten Anstieg der Prämien für ACA-konforme Pläne zu begrenzen. Aber alternative Interpretationen der Anforderung eines einzigen Risikopools hätten ihre eigenen unattraktiven Eigenschaften. Grundsätzlich hätten die Versicherer, selbst wenn diese Auslegungen die ACA-konformen Prämien auf dem Papier begrenzten, starke Anreize und reichlich Gelegenheit, diese Beschränkungen in der Praxis zu umgehen.



Alternative Interpretationen der Anforderung eines einzigen Risikopools haben ihre eigenen unattraktiven Eigenschaften

Als ein Ansatz könnte HHS die Anforderung eines einzigen Risikopools neu interpretieren, um von einem Versicherer zu verlangen, den Basisprämiensatz für jeden seiner Pläne gleich seinen durchschnittlich erwarteten Kosten festzulegen, wenn alle seine Versicherungsnehmer diesem Plan zuzüglich einer angemessenen Gewinnspanne angehören; entsprechend könnte HHS seine aktuellen Vorschriften beibehalten, aber die Höhe der Versicherer bei der Festlegung ihrer Indexsätze einschränken. Wenn diese Auslegung wirksam durchgesetzt werden könnte, würde dies tatsächlich die Prämienerhöhungen für ACA-konforme Pläne auf dem Papier begrenzen. Es würde jedoch auch die Versicherer zwingen, Verluste aus ihren ACA-konformen Plänen zu erleiden, was die Versicherer dazu veranlassen würde, den Markt zu verlassen, bis der Wettbewerb ein ausreichend niedriges Niveau erreicht hat, dass die Gewinne der Versicherer aus nicht konformen Plänen ausreichen, um diese Verluste zu kompensieren. Es ist fraglich, ob HHS bereit wäre, die Einzelrisikopool-Anforderung so umzuinterpretieren, dass der Einzelmarktwettbewerb erheblich eingeschränkt würde. [eins]

Alternativ könnte HHS die Anforderung eines einzigen Risikopools dahingehend interpretieren, dass die tatsächliche durchschnittliche Prämie Die gesammelten Daten variieren von Plan zu Plan, und zwar ausschließlich auf der Grundlage von Plangestaltungsfaktoren, anstatt diese Anforderung auf den Basisprämiensatz anzuwenden. Diese Auslegung würde, wenn sie wirksam durchgesetzt werden könnte, von den Versicherern verlangen, ACA-konforme Prämien niedriger (und nicht konforme Prämien) festzusetzen, als dies sonst der Fall wäre. Diese Auslegung würde jedoch auch erfordern, dass HHS eine bedeutende Rolle bei der Regulierung der Prämienfestsetzung für nicht konforme Pläne behält. Aus rechtlicher Sicht könnte die Beibehaltung dieser Rolle nicht mit der ausdrücklichen Anweisung der Cruz-Änderung vereinbar sein, die Gemeinschaftsbewertung für diese Pläne abzuschaffen, und HHS könnte durchaus zu dem Schluss kommen, dass dies auch aus politischen Gründen unerwünscht ist.



Versicherer könnten in der Praxis die Beschränkungen einzelner Risikopools leicht umgehen

Das grundlegendere Problem bei der Verwendung der Anforderung eines einzigen Risikopools zur Begrenzung des Anstiegs der ACA-konformen Prämien besteht darin, dass Versicherer starke Anreize hätten, Preisbeschränkungen zu umgehen, die durch die Anforderung eines einzigen Risikopools auferlegt werden. Da die Prämien für ACA-konforme Policen nicht die Schadenkosten des ACA-konformen Pools widerspiegeln würden, würden die Versicherer bei diesen Policen erhebliche Verluste erleiden und möchten höhere Prämien für diese Policen festlegen. In ähnlicher Weise möchten die Versicherer auch Wege finden, um niedrigere Prämien für nicht konforme Policen festzulegen, als dies durch die Anforderung eines einzigen Risikopools zulässig ist.



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Aus mindestens zwei Gründen wäre es den Versicherern in der Praxis mit ziemlicher Sicherheit erfolgreich, die Beschränkungen einzelner Risikopools zu umgehen. Erstens wäre es für die Aufsichtsbehörden schwierig zu überprüfen, ob die Versicherer tatsächlich die Anforderung eines einzigen Risikopools einhalten. Bei jeder plausiblen Auslegung der Anforderung eines einzigen Risikopools wäre es den Versicherern immer noch gestattet, die Prämien zwischen den Plänen basierend auf echten Unterschieden in der Plangestaltung zu variieren. In vielen Fällen ist nicht offensichtlich, wie sich ein bestimmter Unterschied in der Plangestaltung auf die Schadenkosten auswirken soll, und verschiedene Analysten werden unweigerlich zu unterschiedlichen Urteilen kommen. Dies gilt insbesondere für große Unterschiede in der Plangestaltung, wie z. B. zwischen ACA-konformen und nicht-konformen Plänen gemäß der Cruz-Änderung. Daher würde es den Aufsichtsbehörden im Allgemeinen schwer fallen, nachzuweisen, dass die Unterschiede zwischen den Prämiensätzen, die ein Versicherer für seine ACA-konformen und nicht-konformen Pläne festlegt, widerspiegeln unzulässig Anpassungen für Unterschiede im Gesundheitszustand statt zulässig Anpassungen für Unterschiede in der Plangestaltung. Infolgedessen wäre es wahrscheinlich unerschwinglich, diese Entscheidungen für jeden Versicherer auf dem Markt zu treffen. wie andere bemerkt haben .

Zweitens könnten Versicherer die Beschränkungen durch die Anforderung eines einzigen Risikopools vollständig umgehen, indem sie sich auf den Verkauf von ACA-konformen oder nicht-konformen Plänen spezialisieren oder, falls Versicherer beide Arten von Policen verkaufen möchten, zwei unterschiedliche Tochtergesellschaften gründen: eine sich auf den Verkauf von ACA-konformen Plänen und einen auf den Verkauf nicht konformer Pläne spezialisiert. Im Rahmen dieser Strategie würden Versicherer (oder Tochtergesellschaften), die sich auf den Verkauf von ACA-konformen Plänen spezialisiert haben, verkaufen nur ACA-konforme Pläne. Da sie nur ACA-konforme Teilnehmer haben würden, würde die Anforderung eines einzigen Risikopools sie nicht daran hindern, Prämien festzulegen, die den Risikomix des ACA-konformen Pools genau widerspiegeln.

Versicherer (oder Tochtergesellschaften), die sich auf den Verkauf nicht konformer Pläne spezialisiert haben, müssten ihrerseits weiterhin drei Marketplace-Pläne anbieten. Allerdings könnten Versicherer ihre Marketplace-Pläne so gestalten, dass sie nur wenige oder keine ACA-konformen Anmeldungen anziehen. Dies würde es ihnen ermöglichen, ihre Prämien für nicht konforme Pläne ausschließlich auf der Grundlage der Kosten der Teilnehmer in nicht konformen Plänen festzulegen, obwohl die Anforderung eines einzigen Risikopools vorhanden ist. Versicherer könnten ihre Marketplace-Pläne auf viele verschiedene Arten unattraktiv machen. Ein Versicherer könnte beispielsweise Marketplace-Pläne anbieten, bei denen sehr hohe Anbieter-Zahlungssätze ausgehandelt werden. Da das Angebot eines solchen Planentwurfs rechtmäßig sehr teuer wäre, könnte die Tochtergesellschaft sehr hohe Prämien für den Plan festlegen, ohne mit der Anforderung eines einzigen Risikopools in Konflikt zu geraten, wodurch Teilnehmer davon abgehalten werden, diesen Plan zu erwerben.

Akt der Vorherrschaft definieren

Tatsächlich ist es bezeichnend, dass die Branchenteilnehmer darin übereinstimmen, dass die Anforderungen für einzelne Risikopools im Rahmen der Cruz-Änderung nicht wirksam durchgesetzt werden könnten und somit den Anstieg der ACA-konformen Prämien nicht abmildern würden. Die beiden größten Krankenkassenverbände haben ein gemeinsames Schreiben zum Vorschlag von Cruz veröffentlicht letzten Freitag die genau zu diesem Schluss gekommen sind. Die American Academy of Actuaries veröffentlichte eine Ausgabe kurz die, obwohl sie sich nicht direkt auf den Vorschlag von Cruz bezog, ähnliche Argumente vorbrachte.

Fazit

Versicherer hätten starke Anreize, Prämien für ACA-konforme Pläne festzulegen, die die tatsächlichen Schadenkosten der ACA-konformen Teilnehmer im Rahmen des Cruz-Vorschlags widerspiegeln, und die Tatsache, dass die Cruz-Änderung die Anforderung des einzigen Risikopools des ACA beibehält, würde den Versicherern keine wirksamen Beschränkungen auferlegen ' Fähigkeit dazu. Infolgedessen würde die Cruz-Änderung einen erheblichen Aufwärtsdruck auf die Prämien für ACA-konforme Pläne ausüben und die Kosten auf kränkere einzelne Marktteilnehmer und die Bundesregierung verlagern.


[eins] Diese Interpretation würde auch verlangen, dass HHS eine angemessene Gewinnspanne für ACA-konforme Pläne definiert. Es ist unklar, ob die Anforderung eines einzigen Risikopools die HHS befähigt, diese Art der direkten Preiskontrolle umzusetzen.