Rückwirkende Registrierung: Eine praktikable Möglichkeit, die automatische Registrierung auf den einzelnen Markt zu bringen

In den letzten zehn Jahren hat der Affordable Care Act (ACA) den Anteil der Amerikaner mit Krankenversicherungsschutz dramatisch erhöht, aber 30 Millionen Menschen bleiben unversichert . Wie in Abbildung 1 gezeigt, sind Millionen von Menschen nicht versichert, weil sie aufgrund des Flickwerks der aktuellen Police keinen Anspruch auf Versicherungsleistungen haben. Gleichzeitig hat die Hälfte der Unversicherten Anspruch auf Versicherungsschutz durch Medicaid oder hat Anspruch auf finanzielle Unterstützung beim Kauf von Versicherungsschutz im Krankenversicherungs-Marktplatz.





Das bedeutet, dass die Unterstützung der Menschen von den Programmen, für die sie Anspruch haben, einen erheblichen Einfluss auf den Anteil der Amerikaner mit Krankenversicherung haben könnte, was die Idee einer automatischen Aufnahme in die Krankenversicherung attraktiv macht im gesamten politischen Spektrum . Dieser Beitrag untersucht einen rückwirkenden Ansatz zur automatischen Aufnahme in die private Krankenversicherung und beschreibt analoge Merkmale in anderen Sozialprogrammen, um zu veranschaulichen, warum ein rückwirkender Ansatz politisch machbar wäre.



Start des neuen Weltraumteleskops

Ein Diagramm, das die Aufteilung der verbleibenden unversicherten beschreibt



Was ist eine rückwirkende Immatrikulation?

Wenn wir über die Aufnahme in öffentliche Krankenversicherungsprogramme nachdenken, stellen wir uns normalerweise vor, dass Personen Informationen bereitstellen, eine Anspruchsberechtigung erhalten und sich dann in eine Versicherung einschreiben (und gegebenenfalls Prämien dafür bezahlen), die die Gesundheitsleistungen, die sie in Zukunft erhalten, bezahlt . Dies erfordert in der Regel die aktive, prospektive Mitwirkung des Eingeschriebenen, da es keinen anderen Mechanismus zur Einholung der notwendigen Informationen und keine Möglichkeit zur Prämieneinziehung ohne die Mitwirkung des Einzelnen gibt. Ein rückwirkender Ansatz ist anders. Personen, die ansonsten nicht versichert sind, können als durch ein Versicherungsprodukt abgedeckt betrachtet werden, das die Ansprüche für alle von ihnen erhaltenen Gesundheitsleistungen bezahlt. Dann kann zu einem späteren Zeitpunkt ihre Anspruchsberechtigung geprüft und rückwirkend abgerechnet und eine eventuell anfallende Prämie eingezogen werden. Bei diesem Ansatz haben Einzelpersonen die Leistungen der Krankenversicherung – Zugang zum Gesundheitssystem und finanzielle Absicherung bei schwerer Krankheit – während der Zeit, in der sie sonst nicht versichert gewesen wären. Und diese Leistungen können erbracht werden, ohne dass der Einzelne irgendwelche zukünftigen Maßnahmen ergreift.



Das Beispiel des rückwirkenden Versicherungszeitraums von Medicaid

Ein rückwirkender Ansatz zur Immatrikulation mag auf den ersten Blick ungewöhnlich erscheinen, ist aber ein Merkmal der heutigen gesundheitspolitischen Landschaft, insbesondere bei Medicaid. Wenn eine Person neu bei Medicaid eingeschrieben wird, bietet das Programm im Allgemeinen Versicherungsschutz für medizinische Leistungen, die in der drei Monate vorher zu dem Zeitpunkt, zu dem sie ihren Antrag auf Medicaid-Deckung eingereicht haben. Das bedeutet, dass, wenn sich eine Medicaid-berechtigte Person bei einem pflegebedürftigen Gesundheitsdienstleister vorstellt, der Leistungserbringer während der Arbeit Dienstleistungen erbringen kann, um die Person in die Medicaid-Versicherung aufzunehmen, und dann für diese Leistungen während des rückwirkenden Versicherungszeitraums bezahlt werden.



Dies ist ein wichtiger Aspekt von Medicaid, der einen erheblichen Teil der Programmausgaben ausmacht. Einer Schätzung (vor dem ACA) zufolge etwa 5 Prozent der Medicaid-Ausgaben tritt während des rückwirkenden Versicherungszeitraums ein. Ebenso ein 2016 Analyse der Daten eines Staates von den Centers for Medicare and Medicaid Services zeigt, dass etwa 14 Prozent der Leistungsempfänger während des rückwirkenden Versicherungszeitraums Ansprüche in Höhe von durchschnittlich 1.561 USD pro Person haben. In Staaten und Anspruchsgruppen, in denen Medicaid-Leistungen von Managed-Care-Organisationen bereitgestellt werden, wird die rückwirkende Deckung im Allgemeinen außerhalb des Managed-Care-Systems abgewickelt, wobei der Staat die Ansprüche auf Gebührenbasis bezahlt.



Infolgedessen haben Personen, die Anspruch auf Medicaid mit rückwirkender Deckung haben, einen erheblichen Versicherungsschutz, auch wenn sie nicht immatrikuliert sind. Sie sind im Falle eines medizinischen Großereignisses meist vor finanziellen Risiken geschützt und können im Krankheitsfall in der Regel medizinische Hilfe in Anspruch nehmen. Sicherlich hat die positive Einschreibung erhebliche individuelle Vorteile, einschließlich eines besseren Zugangs zur Primärversorgung und weniger Sorgen über potenzielle Arztrechnungen. Die Einschreibung erleichtert auch die Pflegekoordination und unterstützt das Pflegemanagement, was zu einer höheren Qualität und niedrigeren Kosten führen kann. Nichtsdestotrotz haben Medicaid-berechtigte Unversicherte aufgrund der rückwirkenden Versicherungsdauer auch ohne Versichertenkarte eine sinnvolle Versicherungssumme.

Bringen Sie die rückwirkende Registrierung auf den Individualmarkt

Das gleiche Prinzip könnte an den jeweiligen Markt angepasst werden, jedoch mit wichtigen Modifikationen. Das bedeutendste Problem ist die negative Selektion: Ein rückwirkender Ansatz bei der Einschreibung ermöglicht es Einzelpersonen, fast per Definition zu warten, bis sie krank werden, bevor sie sich für eine Versicherung anmelden. Dies ist bei Medicaid kein Problem, da Einzelpersonen höchstens nur Nominalprämien schulden, die keine sinnvolle Quelle für die Programmfinanzierung darstellen. Damit die rückwirkende Einschreibung auf dem Individualmarkt jedoch funktioniert, brauchen wir eine Strategie, die sicherstellt, dass sich auch gesunde Personen an den Versicherungskosten beteiligen. Anders ausgedrückt, da die rückwirkende Anmeldung sicherstellt, dass die Personen den finanziellen Schutz einer Versicherung haben, auch wenn sie sich noch nicht angemeldet haben, sollte sie sicherstellen, dass die Personen an den Kosten dieser Leistung beteiligt werden.



Wie beschrieben anderswo , wäre ein Ansatz, einen Backstop-Plan zu erstellen, der ansonsten Nichtversicherte absichert. Jeder, der nicht versichert und nicht Medicaid-berechtigt ist, gilt als durch den Backstop abgedeckt, ohne dass Maßnahmen erforderlich sind. Wenn Personen ihre Steuern jedes Jahr einreichen, würden sie für die Monate, in denen sie durch die Letztsicherung abgedeckt waren, eine einkommensbereinigte Prämie zahlen, die der einkommensbereinigten Prämie entspricht, die sie für den Abschluss einer kostengünstigen Versicherung gezahlt hätten, wenn sie sich positiv im einzelnen Markt. Insbesondere würde dieser Ansatz am effektivsten funktionieren, wenn die finanzielle Unterstützung für die individuelle Marktabdeckung großzügiger als heute ausgestaltet würde, sodass die Prämien für den Backstop-Plan und für die positive Einschreibung niedriger wären als nach geltendem Recht.



Diese Prämie für den Backstop-Plan würde unabhängig davon gezahlt, ob die Person über den Backstop eine Gesundheitsversorgung in Anspruch genommen hat oder nicht. Der Backstop-Plan würde als Teil des individuellen Marktrisikopools betrachtet und würde an der Risikoanpassung teilnehmen.

Wenn durch die Letztsicherung versicherte Personen medizinische Versorgung benötigen, würde die Letztsicherung wie jeder andere Versicherungsplan funktionieren und Schadensfälle begleichen sowie das Nutzungsmanagement und die Pflegekoordination übernehmen. Die Kostenteilung würde als katastrophaler Planentwurf strukturiert, wobei alle Behandlungen außer hochwertigen Dienstleistungen und vorbeugender Pflege einem Selbstbehalt unterliegen, der einkommensbereinigt werden könnte.



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Da die Letztsicherung Personen abdecken würde, die keine positiven Entscheidungen über ihre Krankenversicherung getroffen haben, wäre ein Mechanismus erforderlich, um einen Zahlungsbetrag für Dienstleistungen festzulegen, die von jedem Anbieter erhalten werden, bei dem eine Letztsicherungsperson Pflege in Anspruch nimmt. Dazu könnte gehören, dass die Anbieter einen bestimmten Tarif außerhalb des Netzes akzeptieren müssen, zumindest für Notdienste oder möglicherweise für alle Gesundheitsleistungen. Insofern würde der Backstop-Plan ähnlich wie eine öffentliche Option funktionieren und könnte in Verbindung mit einem neuen öffentlichen Plan im Einzelmarkt betrieben werden. Man könnte sich auch vorstellen, den Backstop auf die Deckung von Schadensfällen für nur einen kurzen Zeitraum, beispielsweise 30 Tage, zu begrenzen, wonach der Einzelne einen traditionellen individuellen Marktplan bejahend auswählen (oder ihm zuordnen) müsste.



Andere öffentliche Vorteile umfassen ähnliche Funktionen wie der Backstop-Plan

Einige mögen argumentieren, dass eine rückwirkende Einschreibung durch einen Backstop-Plan einfach eine Umbenennung des individuellen Mandats des Rechnungshofs wäre und somit die politische Toxizität des Mandats teilen würde. Und dieser Ansatz hat einige Ähnlichkeiten mit dem Auftrag des Rechnungshofs: Er würde über das Steuersystem als Instrument zur Stärkung der Nachhaltigkeit eines von der Gemeinschaft bewerteten Risikopools betrieben.

Aber bessere Analogien als das individuelle Mandat lassen sich außerhalb der kämpferischen Gesundheitspolitik finden. In wichtigen Punkten ähnelt der Backstop-Plan Programmen wie der Arbeitslosenversicherung und dem Arbeiterunfallsystem. In diesen Fällen haben die politischen Entscheidungsträger festgelegt, dass Arbeitnehmer eine bestimmte Versicherungsleistung erhalten sollten, sodass der gesamten versicherten Bevölkerung eine Versicherungsprämie in Rechnung gestellt wird. Insbesondere werden in beiden Programmen Beiträge zur Arbeitnehmerversicherung automatisch gezahlt (durch arbeitgeberseitige Lohnsummensteuern für die Arbeitslosenversicherung und Prämien, die von den Arbeitgebern für die Arbeitnehmerentschädigung gezahlt werden) und die Arbeitnehmer werden zu dem Zeitpunkt, an dem sie Zugang zu Leistungen benötigen, formell immatrikuliert – in auf die gleiche Weise, wie der Backstop-Plan Prämien durch das Steuererklärungsverfahren einzieht und Personen zum Zeitpunkt des Zugangs zu Gesundheitsdiensten einschreibt.



Es gibt sicherlich einen Unterschied zwischen diesen Beispielen und der rückwirkenden Aufnahme in eine Backstop-Krankenversicherung. Die Krankenversicherung ist eine weitaus kostspieligere Leistung, und im Gegensatz zur sehr breiten Basis für Arbeitslosenversicherung und Arbeitnehmerentschädigung würde der Backstop-Plan nur den schmalen Teil der Menschen abdecken, die ansonsten nicht versichert waren. Bei der hier beschriebenen rückwirkenden Krankenversicherung würde auch eine direkte individuelle Konkurrenz zwischen privaten Plänen und der Backstop-Option bestehen, die nicht Bestandteil der anderen Leistungen ist. Doch ebenso wie das Beispiel des rückwirkenden Versicherungszeitraums von Medicaid zeigt, dass unser derzeitiges Gesundheitssystem den Ansatz des Backstop-Plans berücksichtigen könnte, machen die Existenz der Arbeitslosenversicherung und der Arbeitnehmerentschädigung deutlich, dass dieser Ansatz politisch tragfähig ist.



Tatsächlich könnte eine rückwirkende Aufnahme in die Backstop-Abdeckung viele der politischen Impulse kanalisieren, die die Diskussion über die nächsten Schritte der Gesundheitsreform beleben. Am wichtigsten ist vielleicht, dass der Backstop-Plan einen Weg zu einer wirklich universellen Deckung darstellt, die bestehende Deckungsoptionen nicht direkt beeinträchtigen würde. Angesichts unseres aktuellen Flickwerks an Versicherungsquellen ändert sich die Zahl der Nichtversicherten ständig: Eine Analyse der Daten aus dem Jahr 2012 zeigte, dass 5 Prozent der Nichtversicherten nur einen Monat zuvor und 20 Prozent fünf Monate zuvor versichert waren. Kein System, das sich auf eine diskrete Aktion verlässt, um die Registrierung zu starten, kann mit dieser Abwanderung Schritt halten und Universalität bieten.

Eine rückwirkende Einschreibung in den Backstop würde dieses Problem beheben. Gleichzeitig könnte ein rückwirkender Ansatz den Widerstand der Industrie gegen eine öffentliche Option ansprechen. Während die Letztsicherung zwar eine Form der öffentlichen Option darstellen könnte, würde sie aber auch einen großen Pool relativ gesunder Personen in den Risikopool bringen und die unkompensierten Pflegebelastungen der Gesundheitsdienstleister drastisch reduzieren, was für die Leistungserbringer ein attraktiver Kompromiss sein könnte, Versicherer und andere Beteiligte.