Hohe Preise für verschreibungspflichtige Medikamente werden oft als Hauptanliegen in Meinungsumfragen ; Was Patienten häufig zahlen, spiegelt den Listenpreis eines Medikaments wider, der Rabatte und Rabatte ausschließt. Im Gegensatz zu den Listenpreisen, die gestiegen sind 5 bis 10 Prozent jährlich bei Markenarzneimitteln sind die tatsächlichen oder Netto-Arzneimittelpreise in den letzten fünf Jahren nur um 0 Prozent bis 3 Prozent jährlich. Die Diskrepanz zwischen den durchschnittlichen Listen- und Nettopreiserhöhungen spiegelt den schnellen Anstieg der Rabatte wider, die nur die Nettopreise senken. Rabatte sind Rabatte, die Arzneimittelhersteller nach der Ausgabe eines Rezepts an Versicherer, Apothekenleistungsmanager (PBMs) und bei Generika an Apotheken (entweder direkt oder über deren Einkäufer) zahlen.
Die Krankenkassen sparen Geld, indem sie ihre Erstattungen – aber nicht die Zahlungen der Patienten – auf die Nettopreise stützen. In Medicare Teil D hat die wachsende Lücke zwischen Listen- und tatsächlichen Preisen die Arzneimittelkosten für die Patienten erhöht und den Wert ihrer Versicherung verwässert, während die monatlichen Prämien für die Leistungsberechtigten gesenkt wurden.
Hohe Arzneimittelpreise ziehen weiterhin erhebliche Aufmerksamkeit bei den politischen Entscheidungsträgern des Bundes auf sich. Im vergangenen Jahr hat das Haus bestanden (mit überwiegend demokratischer Unterstützung) wichtige Reformgesetze zur deutlichen Senkung der Arzneimittelpreise (H.R. 3), und der Finanzausschuss des Senats hat gemeldet (mit parteiübergreifender Unterstützung) das Gesetz zur Reduzierung der Preise für verschreibungspflichtige Medikamente von 2020. Vor kurzem unterzeichnete Präsident Donald Trump am 24. Juli 2020 vier exekutive Verordnungen vom Weißen Haus als beabsichtigt bezeichnet, die Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente zu senken. Eine Durchführungsverordnung stellt die Aussicht auf Rabatte mit Medicare Part D-Begünstigten an der Apothekentheke in der Hoffnung, die Eigenausgaben der Patienten für verschreibungspflichtige Medikamente zu reduzieren.
Die Arzneimittelrabatte sind in den letzten zehn Jahren erheblich gestiegen und haben manchmal 50 Prozent oder sogar mehr des Listenpreises erreicht. Der Anteil der gesamten Medicare-Teil-D-Medikamentenausgaben, der durch Rabatte für Markenmedikamente ausgeglichen wird, stieg von 11,3 Prozent im Jahr 2010 auf 25,0 Prozent im Jahr 2018. Wie von Medicare gefordert, haben die Versicherer ihrerseits die monatlichen Teil-D-Prämien um die von ihnen eingezogenen Rabatte reduziert, die 2018 beliefen sich auf insgesamt 24 Milliarden US-Dollar und stellten die Differenz zwischen höheren Listenpreisen (vor dem Rabatt) und niedrigeren Nettopreisen (nach dem Rabatt) dar. ( Tabellen IV.B8 und IV.B.10 : Medicare verlangt, dass Daten über Herstellerrabatte, die an Versicherer und PBMs, aber nicht an Apotheken gezahlt werden, gemeldet werden, was zur Sammlung von Rabattdaten für Markenmedikamente, aber nicht für Generika führt Die Kostenteilung auf der Grundlage des Listenpreises von Arzneimitteln (wie in Teil D) erhöht die Eigenkosten für diejenigen, die Arzneimittel mit Rabatten verwenden, insbesondere für Patienten, die stark reduzierte Arzneimittel einnehmen.
Der Trend zur Erhöhung sowohl der Listenpreise als auch der Rabatte erhöht nicht nur die Kosten für diese Untergruppe von Leistungsempfängern, sondern verwässert auch den Wert der Medicare-Deckung für die Leistungsempfänger, so dass Teil D weniger finanziellen Schutz bietet. Dies liegt daran, dass das Standardleistungsdesign von Teil D Parameter zur Kostenbeteiligung der Patienten enthält, die im Allgemeinen die Arzneimittelpreise vor dem Rabatt widerspiegeln – entweder direkt oder durch ein versicherungsmathematisch gleichwertiges Plandesign. Im Laufe der Zeit, als die Rabatte zunahmen, aber diese Kostenteilungsparameter weiterhin die Preise vor dem Rabatt widerspiegelten, haben die Patienten einen höheren Anteil an den Netto-Medikamentenausgaben insgesamt gezahlt, was den Wert der Teil-D-Leistung insgesamt verringerte.
Die Forderung, dass Pläne und PBMs Rabatte mit Medicare Part D-Patienten an der Apothekentheke teilen – erstmals im letzten Jahr vom Department of Health and Human Services (HHS) und dem HHS Office of Inspector General vorgelegt und in der jüngsten Durchführungsverordnung vorgeschlagen – wirft die Interessengruppen auf Sorgen über gestiegene Arzneimittelpreise und Bundesausgaben. In diesem Beitrag beschreiben wir, wie sich die Zunahme der Rabatte auf Patienten von Medicare Part D ausgewirkt hat und analysieren Ansätze zur Lösung der Probleme und erklären, wie sich einige der Herausforderungen im Medicare-Programm von denen in der gewerblichen Versicherung unterscheiden, wo bereits einige wichtige Schritte unternommen wurden vergriffen. Wir empfehlen, dass der Gesetzgeber vorschreibt, dass den Patienten ein ungefährer Rabattbetrag für ein Medikament gutgeschrieben wird.
Wenn versicherte Patienten verschreibungspflichtige Medikamente in Apotheken beziehen, werden Ansprüche an die Versicherer in der Regel in Echtzeit am Point of Sale abgewickelt, ähnlich wie bei einem Kauf mit Kreditkarte. Die Apotheke erhält eine Bestätigung über den Versichertenstatus des Patienten, den Versicherungsschutz des Arzneimittels, ob besondere Voraussetzungen (z. Diese Regelungen funktionieren im Allgemeinen gut für Patienten, es sei denn, die Kostenbeteiligung der Begünstigten basiert auf nicht ermäßigten Preisen und die Rabatte sind beträchtlich.
Versuche, sicherzustellen, dass Rabatte an die Verbraucher weitergegeben werden, stehen vor drei Herausforderungen. Erstens betrachten Hersteller und PBMs (die im Namen von Gesundheitsplänen verhandeln) die Bedingungen von Rabattvereinbarungen als vertrauliche Geschäftsgeheimnisse. Zweitens spiegelt die genaue Höhe eines Rabatts häufig die tatsächliche Leistung wider, die nach dem Ende eines bestimmten Zeitraums (z. B. eines Quartals oder Jahres) berechnet wurde, sodass der vertraglich festgelegte Betrag bei der Ausstellung eines Rezepts nicht bekannt ist. Drittens haben Kartellbehörden wie die Federal Trade Commission (FTC) eine langjährige Position das Transparenz bezüglich tatsächlicher Preise beeinträchtigen Wettbewerb , Absprachen erleichtern und zu höheren tatsächlichen Preisen führen.
In Medicare Teil D und vielen kommerziellen Krankenversicherungen reduzieren die Rabatte nicht den Betrag, den ein versicherter Patient, der das Medikament verwendet, gezahlt wird, sondern fließt stattdessen als Gesamtzahlung an die PBM, die ihrerseits den gesamten oder einen Teil des Betrags an den Versicherer weiterleitet . In einem wettbewerbsorientierten Markt werden diese Zahlungen an Emittenten und PBMs in irgendeiner Form an die Verbraucher weitergegeben. Insbesondere können Rabatte nur niedrigeren Prämien zugewiesen werden, um nur das zu reduzieren, was die Patienten zahlen, oder um sowohl die Prämien als auch die Kostenbeteiligung teilweise zu senken.
Betrachten Sie vier Beispiele, in denen ein Hersteller den Listenpreis eines Medikaments von 500 auf 1.000 US-Dollar verdoppelt, aber auch neu einen Rabatt von 50 Prozent – 500 US-Dollar – mit einem PBM aushandelt. Der PBM Aktien, die mit dem Versicherer zurückgezahlt werden, so dass der Nettopreis für den Versicherer vor der Berücksichtigung einer Kostenbeteiligung durch den Begünstigten unverändert bei 500 USD liegt. Im ersten Fall nehmen wir an, dass die Patientenkostenbeteiligung auf eine bestimmte Anzahl von US-Dollar pro Rezept festgelegt ist – beispielsweise eine feste Zuzahlung von 35 US-Dollar – ohne Selbstbehalt; die Änderung des Listenpreises von 500 USD auf 1.000 USD würde weder die Kosten des Patienten (35 USD) noch die Plankosten ändern, nachdem sowohl der neue Rabatt als auch der Beitrag des Begünstigten (465 USD) berücksichtigt wurden. Nehmen Sie im zweiten Fall an, dass die Krankenversicherung des Patienten eine Mitversicherung (z. B. 25 Prozent) auf Basis erhöhter Listenpreise ohne Selbstbehalt statt einer festen Zuzahlung hat; die Patientenzahlung würde sich von 125 auf 250 US-Dollar verdoppeln.
In einem dritten Fall mit einem Selbstbehalt von 1.000 USD oder mehr (und ohne anschließende Kostenbeteiligung) würden die Kosten des Begünstigten von 500 USD auf 1.000 USD steigen. In einem vierten Fall mit einem Selbstbehalt von 435 US-Dollar und einer Kostenbeteiligung von 25 Prozent, die in Teil D Standard sind, würden die Eigenkosten des Begünstigten um 125 US-Dollar von 451 US-Dollar auf 576 US-Dollar steigen.
In allen außer dem ersten Fall einer festen Zuzahlung ohne Selbstbehalt würden die Kosten für den Versicherer erheblich sinken: im zweiten Fall mit 25-prozentiger Mitversicherung um 125 USD; um 0 im dritten Fall mit hohem Selbstbehalt; und 125 US-Dollar im vierten Standardfall von Medicare Teil D. Höhere Listenpreise erhöhen die Eigenleistungen der Patienten und reduzieren die Planausgaben um einen Ausgleichsbetrag, wodurch die Prämien in Teil D gesenkt werden. Patienten, die teure, stark ermäßigte Medikamente einnehmen, zahlen deutlich mehr, während gesunde Teilnehmer durch die reduzierte Prämie Geld sparen. Darüber hinaus setzen steigende Listenpreise die Begünstigten einem höheren Risiko aus und verringern den Umfang des Versicherungsschutzes.
Diese vereinfachten Beispiele veranschaulichen, was in Medicare Teil D in den letzten zehn Jahren passiert ist. Medicare-Patienten, die stark vergünstigte Medikamente einnehmen, haben wesentlich mehr bezahlt, als wenn Listenpreise und Rabatte nicht rasch gestiegen wären. Unsere Analysen deuten darauf hin, dass diese Dynamik dazu geführt hat, dass etwa die Hälfte der Teil-D-Begünstigten, die keine Subventionen mit niedrigem Einkommen (ohne LIS) erhalten, mehr aus eigener Tasche zahlen, als wenn die Kostenverteilung stattdessen auf dem Nettopreis basiert, wobei etwa 20 Prozent mehr als . zahlen 100 Dollar extra pro Jahr. (Das LIS schützt berechtigte Begünstigte vor hohen Arzneimittelpreisen, indem Medicare – nicht Patienten – den Großteil oder die gesamte Kostenbeteiligung übernimmt.)
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Es ist möglich, dass steigende Listenpreise in Verbindung mit steigenden Rabatten auch die Bundesausgaben für Medicare Teil D erhöht haben, aber die Ermittlung der Auswirkungen auf die Ausgaben ist schwierig. Steigende Listenpreise führen dazu, dass die Begünstigten schneller zum Donut-Hole kommen und dann zu katastrophalen Vorteilen, bei denen Medicare 80 Prozent der Arzneimittelausgaben übernimmt. Tatsächlich haben wir finden dass 36 Prozent der Nicht-LIS-Begünstigten, die 2017 eine Katastrophendeckung erreicht hatten, dies nicht getan hätten, wenn die Kostenverteilung auf Netto- und nicht auf Listenpreisen basiert, was die Bundesrückversicherungsausgaben für die Nicht-LIS-Begünstigten um 19 Prozent reduziert hätte. Aber die komplexe Art und Weise, wie die Bundesausgaben für Teil D bestimmt werden, macht den Nettoeffekt von Rabatten auf die Bundesausgaben für Teil D unklar und geht über den Rahmen dieses Beitrags hinaus.
Die Tatsache, dass Begünstigte von Teil D jedoch dazu neigen, vorziehen Pläne mit niedrigen Prämien schaffen einen starken Anreiz für PBMs, Medikamente mit hohen Rabatten zu bevorzugen, da diese Rabatte es den Plänen von Teil D ermöglichen, die Prämien zu senken. Anstatt Anreize für Pläne und ihre PBMs zu schaffen, Medikamente mit den niedrigsten Nettokosten zu bevorzugen, bevorzugt das derzeitige System stattdessen Medikamente mit hohen Rabatten. Dies wiederum schafft ein Anreizsystem, das insgesamt zu höheren Arzneimittelausgaben führen kann.
Die Aufteilung von Rabatten mit den Patienten am Point-of-Sale würde diese Verzerrungen zwar beheben, aber könnten Zunahme Medicare Part D-Prämien, beschrieben in Prognosen des Congressional Budget Office (CBO) und des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Office of the Actuary, die Berichten zufolge die Trump-Regierung davon abgehalten haben, Initiativen zu verfolgen, entweder Rabatte zu verbieten oder sie anteilig mit . zu teilen Patienten. (Die Details der kürzlich erschienenen oberster Befehl Rabatte an Begünstigte von Teil D weiterzugeben, die verlangen, dass weder Prämien, Bundesausgaben noch die Gesamtauslagen der Patienten durch die Police erhöht werden, widerspricht den Feststellungen der CBO und des CMS-Aktuars – den offiziellen Scorekeepern der Regierung. Infolgedessen könnte es bei der Durchführungsverordnung eher um Symbolik gehen als um tatsächlich niedrigere Arzneimittelpreise.) Auch wenn Begünstigte von einer Kombination aus höheren Prämien, geringeren Kostenbeteiligungen und einer umfassenderen Versicherung möglicherweise besser dran sind, könnte dies ein harter Verkauf sein zur Gewissheit, dass alle Teilnehmer bescheidene höhere monatliche Prämien zahlen, während einige Leistungsempfänger nicht sicher sind, dass sie für stark ermäßigte Medikamente mit hohen Listenpreisen möglicherweise erheblich mehr an Kostenbeteiligungen zahlen.
Abgesehen von Bedenken hinsichtlich der Auswirkungen steigender durchschnittlicher Teil-D-Prämien könnten entweder Änderungen – das Verbot von Rabatten oder die Vorgabe, dass sie für die Patienten sichtbar sind – die Arzneimittelkosten erhöhen, indem mehr Preistransparenz Preisabsprachen erleichtert und die Verhandlungsmacht der Zahler eingeschränkt wird, Verbinden Sie niedrigere Preise eines Arzneimittelherstellers mit einem höheren Absatzvolumen. Auf der anderen Seite haben einige Analysten projiziert dass das Verbot oder die Vorschrift der Aufteilung der genauen Rabattbeträge an der Verkaufsstelle die Arzneimittelkosten senken könnte, indem die Anreize verstärkt werden, Arzneimittelsammlungen mit den niedrigsten Nettokosten zu erstellen.
Die aktuellen Vorschriften verlangen, dass in Teil D Pläne die Verkaufsstellen oder Listenpreise jedes ihrer Medikamente offengelegt werden. Dies liegt daran, dass das Medicare-Statut die Teil-D-Leistung in vier verschiedene Segmente aufteilt, von denen jedes spezifische Anforderungen an die Kostenteilung hat. Der erste Teil der Leistung umfasst die Beträge unterhalb des Selbstbehalts. Der zweite Teil beginnt bei der Selbstbeteiligung und endet bei der Anfangsdeckungssumme. Der dritte Teil der Leistung (das Donut-Hole) beginnt bei der anfänglichen Deckungsgrenze und endet bei der Katastrophengrenze. Der letzte Teil der Leistung umfasst alle Ausgaben, die über der Katastrophenschwelle liegen.
Bei standardmäßigen, nicht erweiterten Teil-D-Plänen muss die Mitversicherung genau 25 Prozent des Preises eines Arzneimittels über der anfänglichen Deckungsgrenze (Teil drei oben) und 5 Prozent des Preises eines Arzneimittels über der Katastrophenschwelle (Teil vier oben) betragen. Dies macht es einfach, Arzneimittelpreise zurückzuentwickeln – einfach durch Multiplizieren der 25-Prozent-Mitversicherung mit vier (oder der 5-Prozent-Mitversicherung mit 20). Ein Verbot von Rabatten oder deren Weitergabe an Patienten würde also Nettopreise offenlegen, was den Wettbewerb schwächen und Preisabsprachen erleichtern könnte: Mangelnde Preistransparenz kommt Krankenkassen und PBMs zugute, da Hersteller eher niedrigere Preise oder höhere Rabatte anbieten, wenn ihre Konkurrenten dies wünschen nichts davon wissen und daher nicht in der Lage sein werden, solche Angebote schnell abzugleichen. Wie bereits erwähnt, hat die FTC wiederholt die Position vertreten, dass eine größere Preistransparenz die tatsächlichen Arzneimittelkosten erhöhen und nicht senken würde.
Wie unten ausführlicher erläutert, haben gewerbliche Versicherer wie United Healthcare vor kurzem eine Richtlinie eingeführt, bei der ein Betrag im Zusammenhang mit dem Rabatt von dem, den der Patient am Verkaufspunkt zahlen muss, abgezogen wird. In ihrem Geschäft mit arbeitgeberbasierter und individueller Deckung konnten United Healthcare und andere Versicherer diesen Ansatz anwenden, da die Regeln von Medicare, die die Mitversicherung als einen genauen Prozentsatz des Arzneimittelpreises festlegen, nicht gelten. Auf diese Weise können gewerbliche Versicherer die Kosten eines Begünstigten für ein Medikament senken, ohne automatisch den tatsächlichen Nettopreis oder den Rabattbetrag offenzulegen, und halten sowohl Rabatte als auch ausgehandelte Preise geheim. Dieser Ansatz kann auch der Tatsache Rechnung tragen, dass die Rabattbeträge je nach Leistung eines Versicherers oder PBM im Steuerungsvolumen variieren, die erst nach der Abgabe von Medikamenten an die Patienten bekannt ist.
Rabatte, die von der tatsächlichen Leistung in einem späteren Zeitraum abhängen, stellen eine technische Herausforderung dar, um Einsparungen mit den Patienten am Verkaufspunkt zu teilen – sowohl für Medicare Teil D als auch für kommerzielle Pläne –, da die Höhe des Rabatts zum Zeitpunkt der Ausgabe eines Rezepts nicht bekannt ist . Soweit Verhandlungsführer leistungsbasierte Rabatte beibehalten möchten, könnten Pharmahersteller und PBMs in ausgeklügelte Modellierung investieren, um erwartete Rabatte basierend auf Daten aus der Vergangenheit zu prognostizieren. Beispielsweise könnten ausgehandelte Vereinbarungen die Projektionsmethodik spezifizieren und die resultierenden geschätzten Rabatte könnten regelmäßig aktualisiert werden, um die neuesten tatsächlichen Daten zu berücksichtigen. Man könnte einen solchen Ansatz als das Erstellen eines Bildrahmens (zum Beispiel die Spezifikation eines ökonometrischen Modells) zusammen mit der Zeitsteuerung (zum Beispiel vierteljährlich) und dem Prozess zum routinemäßigen Aktualisieren des Bildes im Bildrahmen charakterisieren; dies würde es ermöglichen, Rabattbeträge zu aktualisieren, ohne dass Rabattvereinbarungen aktualisiert werden müssen. Eine sorgfältige Modellierung in Kombination mit umfangreichen Daten sollte zu prospektiven Schätzungen führen, die ziemlich genau den Rabatten entsprechen, die bei einer rückwirkenden Berechnung auf der Grundlage der tatsächlichen Leistung ausgefallen wären.
Eine Reihe möglicher Mechanismen würde es gewerblich versicherten Patienten ermöglichen, an den Einsparungen im Zusammenhang mit Rabatten zu partizipieren, während das Verhandlungsgeheimnis gewahrt bleibt, von denen einige bereits in Gebrauch sind. Die Herausforderung besteht darin, ein Gleichgewicht zu finden, ob die Patienten einerseits an der Differenz zwischen Listen- und Nettopreisen eines Medikaments proportional beteiligt sind und andererseits den ausgehandelten Rabatt und Nettopreis gegenüber Wettbewerbern – seien es Pläne oder Hersteller – nicht offenlegen. Eine Möglichkeit wäre, dass die Versicherer die Kostenbeteiligung auf Festdollar-Zuzahlungen stützen, nicht auf Mitversicherung. Alternativ könnten sie die durchschnittlichen Kosten einer Arzneimittelgruppe mit im Allgemeinen ähnlichen Nettokosten mitversichern.
Eine andere Option wäre, dass die Mitversicherungsprozentsätze für eine Reihe von einzelnen Arzneimitteln innerhalb eines Bereichs variieren. Die Kenntnis des Durchschnittspreises oder der durchschnittlichen Mitversicherungssumme für eine Arzneimittelgruppe – jedoch nicht der tatsächliche Preis oder Mitversicherungsprozentsatz für ein bestimmtes Arzneimittel – würde die ausgehandelten Bedingungen vertraulich behandeln und ein Reverse Engineering von Nettopreisen oder Rabattbeträgen verhindern. Würden die tatsächlichen Preise und Mitversicherungsprozentsätze für stark ermäßigte Arzneimittel von den öffentlich gemeldeten Durchschnittspreisen und den durchschnittlichen Mitversicherungsprozentsätzen für eine Arzneimittelgruppe abweichen, würde die Vertraulichkeit der Nettopreise und ausgehandelten Nachlässe gewahrt.
Wie oben erläutert, bedeuten die Anforderungen von Medicare, dass die Mitversicherung für verschreibungspflichtige Medikamente genau 25 Prozent über dem Selbstbehalt und 5 Prozent über dem Donut-Loch beträgt, derzeit, dass Teil-D-Pläne keine dieser Strategien anwenden können. CMS könnte jedoch möglicherweise seine Verwaltungsbefugnis nutzen, um Teil-D-Plänen zu gestatten, diese Ansätze zu übernehmen.
Während die Aufteilung von Rabatten mit den Patienten zur Senkung ihrer Eigenkosten wahrscheinlich dazu führen würde, dass sowohl kommerzielle Versicherer als auch Teil-D-Pläne höhere Arzneimittelkosten verursachen, haben kommerzielle Versicherer viel mehr Flexibilität, um zu vermeiden, dass eine solche Police die Prämien sichtbar erhöht, als dies bei Teil-D-Plänen der Fall ist . Dies liegt daran, dass sich die Prämien für gewerbliche Versicherungen in wichtigen Punkten von Medicare Teil D unterscheiden. Gewerbliche Versicherungen bündeln in der Regel Arzneimittelleistungen mit einer allgemeinen Krankenversicherung, sodass die mit der Arzneimittelversicherung verbundenen Prämienkosten nicht gesondert ausgewiesen werden. Die Daten der National Health Expenditures (NHE) belegen, dass die Arzneimittelkosten 10,8 Prozent der Ausgaben für gewerbliche Versicherungen ; Wenn also die Aufteilung der Rabatte auf die Patienten zu einer 8-prozentigen Erhöhung der durchschnittlichen Kosten im Zusammenhang mit der Arzneimittelversicherung führen würde, würden die Gesamtkosten der gewerblichen Versicherung nur um 0,9 Prozent steigen. (Interessanterweise das Health Care Cost Institute (HCCI) Berichte Arzneimittelausgaben als 19 Prozent der gewerblichen Versicherungskosten; obwohl es andere Gründe für den Unterschied gibt, schließt die HCCI-Schätzung – im Gegensatz zu den NHE-Daten – Rabatte aus.)
Darüber hinaus haben gewerbliche Versicherungen in der Regel Flexibilität, um die wichtigen Elemente der arzneimittelbezogenen und nicht arzneimittelbezogenen Leistungen, den versicherungsmathematischen Wert der Versicherung gegenüber der Kostenbeteiligung und die Aufteilung der Prämien zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern zu ändern. Daher sind geringfügige Änderungen der Kosten der Arzneimittelleistung für gewerbliche Versicherte unwahrscheinlich – sie wären im Verhältnis zu den Gesamtkosten der Krankenversicherung eher gering und könnten leicht durch andere geringfügige Änderungen bei den Leistungen oder der Finanzierung ausgeglichen werden.
Diese Änderungen sind in Teil D deutlicher. Soweit Pläne den Betrag weitergeben, würde eine 8-prozentige Erhöhung der Arzneimittelkosten in Teil D den durchschnittlich vom Leistungsempfänger gezahlten Teil der Teil D Prämie um rund 2,62 US-Dollar von 32,74 US-Dollar auf 35,36 US-Dollar.
Bei eigenständigen Teil-D-Plänen steht diese Flexibilität gewerblichen Versicherern nicht zur Verfügung. Das Medicare-Statut hat ausdrücklich eine neue, eigenständige ambulante Leistung für verschreibungspflichtige Medikamente mit einer separaten Begünstigtenprämie geschaffen. Das geltende Recht legt die Formeln zur Aufteilung der Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente zwischen dem staatlichen Zuschuss und den begünstigten Prämien genau fest, sodass jede Erhöhung der Plankosten automatisch zu einer Erhöhung der monatlichen Teil-D-Prämien führen würde. Durch strenge Anforderungen an die Kostenteilung und den Nutzen schließt Teil D effektiv aus, einen Anstieg der Plankosten, der durch die Aufteilung von Rabatten zur Reduzierung der Eigenkosten des Begünstigten durch andere Änderungen verursacht wird, auszugleichen. CMS veröffentlicht jährlich Teil-D-Planprämien in einem weit verbreiteten Webseite Dies erleichtert den Vergleich der neuen Prämien des laufenden und des kommenden Jahres sowie den Vergleich der Prämien verschiedener Pläne. Infolgedessen wird selbst ein bescheidener Anstieg der Plankosten, der durch eine niedrigere Kostenbeteiligung der Begünstigten angeheizt wird, zu deutlich sichtbaren Erhöhungen der Teil-D-Prämien führen.
Es ist jedoch anzuerkennen, dass nur eine Minderheit der Teil-D-Anmelder direkt von diesen Änderungen betroffen wäre. Vierundvierzig Prozent der Teil-D-Anmeldung erfolgt in integrierten Medicare Advantage-Plänen mit Teil-D-Leistungen (MA-PD). Während MA-PD-Pläne die Teil-D-Prämien gemäß den Teil-D-Programmregeln separat bestimmen, verwenden die meisten Teil-D-Pläne zusätzliche Leistungsdollars, um einige oder alle Teil-D-Prämien der Begünstigten auszugleichen. Infolgedessen würden zwar Erhöhungen der Teil-D-Prämien die verfügbaren Mittel für Pläne für andere Leistungen verringern, bescheidene Teil-D-Prämienerhöhungen würden jedoch wahrscheinlich leichter von diesen Plänen im Vergleich zu eigenständigen Teil-D-Plänen absorbiert werden.
Unter den 56 Prozent der Begünstigten, die in eigenständigen Teil-D-Plänen eingeschrieben sind, 47 Prozent von ihnen (26 Prozent aller Teil-D-Studierenden) erhalten einkommensschwache Zuschüsse, so dass die Beitragserhöhungen in erster Linie vom Bund und nicht vom Leistungsempfänger getragen würden. Zusätzlich, 18 Prozent der eigenständigen Teil-D-Teilnehmer (10 Prozent aller Teil-D-Teilnehmer) sind in arbeitgeberfinanzierten eigenständigen Teil-D-Plänen eingeschrieben, bei denen Arbeitgeber häufig Prämien bezuschussen. Tatsächlich sind nur 20 Prozent aller Teil-D-Anmelder im eigenständigen Teil D ohne LIS oder eine Arbeitgeberförderung eingeschrieben. Somit würden potenzielle Prämienerhöhungen im Zusammenhang mit Aufteilungsrabatten an der Verkaufsstelle nur von einer Minderheit der Begünstigten von Teil D direkt absorbiert, obwohl sie zu erhöhten sonstigen Aufwendungen führen könnten.
Die Aufteilung von Rabatten auf Patienten stellt in Medicare Teil D zwei wesentlich größere Herausforderungen als in der gewerblichen Versicherung: die Aufteilung von Rabatten, ohne den Wettbewerb zu untergraben, und der politische Widerstand gegen die Erhöhung der monatlichen Prämien. Ein drittes Problem, die Aufteilung leistungsabhängiger Rabatte am Point-of-Sale, wirft ähnliche technische Probleme für gewerbliche Versicherungen und Teil D auf, ist jedoch, wie es gewerbliche Versicherer bereits getan haben, lösbar, indem Zahlungen auf voraussichtliche Schätzungen und nicht auf tatsächliche Rabattbeträge gestützt werden.
Die Wahrung der Vertraulichkeit von Nettopreisen und Rabatten bei der Aufteilung von Rabatten auf Patienten könnte entweder durch eine administrative Änderung der Vorschriften von Teil D oder durch Gesetzesreformen erfolgen. Geänderte Regeln könnten die Verwendung von Durchschnittswerten ermöglichen, um die tatsächlichen Preise und tatsächlichen Mitversicherungsprozentsätze nach den oben erörterten Grundsätzen anzunähern. Wenn Teil-D-Versicherern Flexibilität bei der Annäherung der Mitversicherungsbeträge gegeben würde, würde die Offenlegung der tatsächlichen Verkaufspreise vermieden.
Medicare müsste jedoch auch Leitplanken schaffen, um sicherzustellen, dass die Versicherer Rabatte angemessen an die Patienten weitergeben, um die Kostenbeteiligung zu reduzieren, anstatt einen Teil der Rabatte, die für Patienten vorgesehen sind, in die Senkung der Prämien umzuleiten, in der Hoffnung, den Marktanteil zu erhöhen. CMS-Regeln könnten zum Beispiel vorschreiben, dass jeder Versicherer nicht nur insgesamt 25 Prozent der Rabattdollars (und 5 Prozent im Katastrophenbereich) mit den Patienten teilen muss, sondern auch, dass Rabatte zugewiesen werden, um sicherzustellen, dass die von Patienten gezahlte Mitversicherung besonders hoch rabattierte Medikamente entsprechen den Nettopreisen angemessen. Neben der Gewährleistung von Fairness könnten die Regeln auch bevorzugte Strategien zur Risikoselektion verhindern, die Rabatte auf Medikamente umverteilen würden, die hauptsächlich von relativ gesunden Menschen konsumiert werden.
Bedenken der Begünstigten hinsichtlich erhöhter Teil-D-Prämien könnten durch eine Kombination von Rechtsvorschriften zur Aufteilung von Rabatten mit Patienten mit umfassenderen Gesetzesreformen des Teil-D-Programms ausgeräumt werden. Beide Finanzausschuss des Senats und das Medicare Payment Advisory Commission haben Reformvorschläge für Teil D vorgebracht; Diese Vorschläge würden das Leistungskonzept von Teil D umstrukturieren, um seine Anreize zu verbessern und sich an die Entwicklung des Programms und des Marktes für verschreibungspflichtige Medikamente seit der Einführung von Teil D anzupassen. Beide Vorschläge würden zu Kürzungen der Bundesausgaben führen; Ein Teil der Einsparungen könnte zum Ausgleich der Prämienerhöhung verwendet werden, die sich aus der Aufteilung der Rabatte auf die Begünstigten ergeben würde.