Eine Entscheidung des Obersten Gerichtshofs, den Rechnungshof niederzuschlagen, würde Chaos verursachen
Am 10. November wird der Oberste Gerichtshof eine mündliche Verhandlung in Kalifornien v. Texas , der Fall, in dem die Trump-Administration und eine Gruppe von Generalstaatsanwälten die Verfassungsmäßigkeit des Affordable Care Act (ACA) in Frage stellen. Wenn das Gericht den Rechnungshof in seiner Gesamtheit ablehnt, 20 Millionen Menschen würden ihre Krankenversicherung verlieren , würde eine Vielzahl von Schutzmaßnahmen für Menschen mit Vorerkrankungen abgeschafft und eine umfangreiche Reihe von Richtlinien, die Medicare, Medicaid, verschreibungspflichtige Medikamente und andere Teile des Gesundheitssystems betreffen, rückgängig gemacht. Große Aufmerksamkeit wurde den politischen Änderungen geschenkt, die die Abschaffung des Rechnungshofs bei vollständiger Umsetzung mit sich bringen würde, aber es wurde weniger analysiert, wie die Akteure des Gesundheitswesens kurzfristig mit der plötzlichen Abschaffung der unzähligen Rechnungshofbestimmungen umgehen würden. Dieser Artikel befasst sich mit einigen der wichtigsten Veränderungen (außerhalb des privaten Versicherungsmarktes), die nach der Entscheidung des Obersten Gerichtshofs zur Aufhebung des Rechnungshofs folgen würden, und kommt zu dem Schluss, dass die Umsetzung wahrscheinlich ziemlich chaotisch sein wird. Während der Kongress theoretisch einen Teil dieses Chaos durch rasche Verabschiedung von Gesetzen mildern könnte, trägt die bisherige politische Entwicklung des Rechnungshofs wenig dazu bei, Vertrauen in die bevorstehenden Maßnahmen zu wecken.
Abbildung 1 fasst einige der Fragen zusammen, die zu Unsicherheit führen würden, und jede dieser Fragen wird im Folgenden ausführlicher beschrieben.
Zahlungslähmung in Medicare
Der Rechnungshof nahm viele Änderungen an Medicare vor, die im Allgemeinen darauf ausgerichtet waren, unnötige Ausgaben zu reduzieren und die Qualität der Versorgung zu verbessern. Diese neuen Regeln sind vollständig in die Richtlinien von Medicare für die Herstellung integriert 800 Milliarden US-Dollar bei jährlichen Zahlungen. In vielen Fällen wäre die Abschaffung dieser ACA-Bestimmungen nicht einfach und würde von der Bundesregierung eine sorgfältige rechtliche Analyse erfordern, um zu verstehen, was das Gesetz verlangt, sobald die ACA-Bestimmung aufgehoben wird. Dieses Unterfangen wäre besonders komplex in Fällen, in denen der Kongress seit 2010 Gesetze verabschiedet hat, die entweder eine ACA-Bestimmung ändern oder deren Existenz voraussetzen. Dies würde oft neue Fragen der gesetzlichen Auslegung aufwerfen, die angesichts der damit verbundenen finanziellen Interessen wahrscheinlich zu zusätzlichen Rechtsstreitigkeiten führen würden. Diese Probleme würden in einer Reihe von konkreten Situationen auftreten:
- Leistungserbringer und Krankenversicherer würden mit einer enormen Zahlungsunsicherheit konfrontiert . Der ACA hat Änderungen an der Art und Weise vorgenommen, wie traditionelles Medicare praktisch jede Kategorie von Gesundheitsdienstleistern bezahlt, einschließlich Krankenhäuser, Ärzte, qualifizierte Pflegeeinrichtungen und viele andere, sowie wesentliche Änderungen an der Art und Weise, wie Medicare private Medicare Advantage-Pläne bezahlt. Um die Zahlungsregeln von Medicare auf einen Vor-ACA-Staat zurückzusetzen, müssten Dutzende oder sogar Hunderte von Richtlinienentscheidungen überprüft werden, die die Agentur seit 2010 getroffen hat, was wahrscheinlich Monate oder Jahre dauern würde. Es könnte besonders schwierig sein zu bestimmen, wie Medicare Zahlungen an Ärzte leisten soll, da das Medicare Access and CHIP Reauthorization Act von 2015 wesentliche Änderungen an der Bezahlung von Ärzten durch Medicare vorgenommen hat, die das Bestehen einer Reihe von ACA-Richtlinien voraussetzten. Es ist unklar, wie CMS während dieses Prozesses Zahlungen an Anbieter und Versicherer leisten würde, da es vor der Wahl stehen würde, Zahlungen nicht rechtzeitig zu leisten oder Zahlungen nicht gesetzeskonform zu leisten.
- Die Wiedereröffnung des Medicare-Donut-Lochs wäre für Versicherungsunternehmen, Arzneimittelhersteller, Apotheken – und Verbraucher chaotisch. Der ACA schloss das Donut-Loch von Medicare Part D. Dabei verlangte es von den Arzneimittelherstellern, Rabatte für bestimmte Rezepte anzubieten, und änderte die Kostenteilungspläne, die Teilnehmer in Rechnung stellen könnten. Nach einer Entscheidung zur Abschaffung des ACA könnten diese Herstellerrabatte sofort enden, und es wäre unklar, welche Begünstigten in einem neu eröffneten Donut-Loch beim Ausfüllen von Rezepten in Rechnung gestellt werden sollten. Es wäre auch nicht klar, wie viele bestehende Verträge zu interpretieren sind, die davon ausgingen, dass die ACA-Politik in Kraft war. Die Agentur müsste auch festlegen, wie a . zu interpretieren ist Gesetz von 2018 die Änderungen an dieser ACA-Bestimmung vorgenommen haben, die zusätzliche Rechtsstreitigkeiten nach sich ziehen könnten.
- Gesundheitssysteme, die in Accountable Care Organizations investiert haben, wären mit erheblicher zusätzlicher Unsicherheit konfrontiert. Accountable Care Organizations (ACOs) bieten Pflege für etwa ein Viertel der Medicare-Leistungsempfänger , aber alle bestehenden ACO-Zahlungsmodelle leiten sich vom ACA ab. ACOs haben erhebliche Investitionen in die Neugestaltung der Versorgung getätigt, in der Annahme, dass sie Anreizzahlungen erhalten könnten, wenn sie bestimmte Standards für die Qualität und Effizienz der von ihnen erbrachten Versorgung erfüllen. Die Bundesregierung könnte versuchen, einige Aspekte der ACO-Modelle unter Nicht-ACA-Behörden wiederzubeleben, aber ihr Erfolg wird wahrscheinlich begrenzt sein, und der Umfang jedes neuen Programms wird ziemlich ungewiss sein, während die Politik wahrscheinlich jahrelang entwickelt wird. Es bestünde auch erhebliche Unsicherheit darüber, wie ACOs, die bereits Verträge mit CMS unterzeichnet hatten, behandelt würden, wenn die rechtliche Autorität, die diesen Verträgen zugrunde lag, wegfallen würde.
- Die Autorität von Medicare für eine Vielzahl anderer Demonstrations- und Qualitätsverbesserungsprojekte würde wegfallen und alle von diesen Projekten betroffenen Zahlungsströme unterbrechen. Als Beispiel sei die Comprehensive Primary Care Initiative des Innovationszentrums (eine von ca. 50 aktive Projekte des Innovationszentrums ), hat mehr als 3000 teilnehmende Anbieter quer durchs Land. Wie bei ACO-Zahlungsmodellen könnten Bundesbehörden Teile dieser Initiativen unter Verwendung von Nicht-ACA-Behörden wiederbeleben, dies wäre jedoch komplex und zeitaufwändig. In der Zwischenzeit müssten viele der mit diesen komplexen Projekten verbundenen Zahlungsänderungen rückgängig gemacht werden, was sich ungewiss auf die unterschiedlichsten Arten von Gesundheitsdienstleistern auswirken würde.
- Der Treuhandfonds der Medicare-Krankenhausversicherung würde viel früher insolvent werden, und es bestünde erhebliche Unsicherheit darüber, wann. Die Abschaffung des ACA würde die Steuern auf die Kapitalerträge von Haushalten mit hohem Einkommen, die den Medicare Hospital Insurance Trust Fund unterstützen, eliminieren und Medicare zwingen, mehr an Versicherungsunternehmen und -anbieter zu zahlen, was die Insolvenz des Treuhandfonds beschleunigen würde, die bereits für 2024 prognostiziert wurde. Einige dieser Änderungen auch rückwirkend mit Versicherungen, Anbietern und Steuerzahler mit hohem Einkommen Entschädigung (durch die Agenturen oder durch die Gerichte) für die letzten Jahre beantragt werden. Daher ist das Ausmaß der kurzfristigen Auswirkungen auf den Treuhandfonds schwer vorherzusagen und könnte durch nachfolgende Rechtsstreitigkeiten beeinflusst werden.
Größere Störungen im Medicaid-Betrieb
Der Rechnungshof hat auch eine Vielzahl von Änderungen an Medicaid vorgenommen, einem Programm, das 75 Millionen Menschen und wessen Bedeutung hat während der COVID-19-Pandemie angebaut . Die Abschaffung des ACA würde die Medicaid-Erweiterung beseitigen, die ein komplexes Unterfangen wäre und Staaten, Anbieter und Begünstigte zwingen würde, sich an Dutzende anderer Änderungen im Programm anzupassen:
- Die Aufhebung der Medicaid-Expansion wäre chaotisch, würde eine Rekordfähigkeit des Bundes erfordern, um staatliche Anfragen zu bearbeiten, und könnte die Staaten mit Milliarden von Dollar an den Haken lassen. Es ist schwer zu überschätzen, wie beispiellos es für den Obersten Gerichtshof wäre, ein Programm abzulehnen, das dient 13 Millionen Menschen und gibt jährlich 90 Milliarden US-Dollar aus . Viele dieser 13 Millionen Leistungsempfänger befinden sich in aktiver Behandlung wegen Gesundheitsproblemen, und alle verfügen über einen Versicherungsschutz, der in staatlichen Richtliniendokumenten genehmigt, von der Bundesregierung genehmigt und größtenteils aus Bundesmitteln finanziert wird.
Ohne Bundesmittel müssen die Länder Entscheidungen über die Zukunft der Förderfähigkeit treffen, und sie werden diese Entscheidungen in einem bereits schwierigen Haushaltsklima treffen. Die gesetzgebenden Körperschaften der Bundesstaaten müssen möglicherweise erneut zusammentreten, und die 39 Staaten mit Erweiterungen müssten Staatsplanänderungen, Verzichtsänderungen oder neue Verzichtserklärungen bei der Bundesregierung einreichen. Während Staats- und Bundesbeamte diesen ungewöhnlichen Prozess zur Rücknahme der Expansion durcharbeiteten, ist unklar, ob Einzelpersonen weiterhin versichert sind und ob Anbieter weiterhin bezahlt werden, während Änderungen anstehen – und wie die Bundesregierung dazu beitragen würde.
- Die Staaten wären nicht in der Lage, die Anspruchsberechtigung für Medicaid genau zu bestimmen, und die Regeln für neue Anträge und Verlängerungen wären unklar. Der ACA hat die Regeln geändert, die Medicaid verwendet, um die Anspruchsberechtigung für die meisten Kategorien von Leistungsempfängern zu bestimmen, nicht nur für die wachsende Bevölkerung, und diese Änderungen sind jetzt in die staatlichen Anspruchsberechtigungssysteme integriert. Infolgedessen müssten die Staaten ihre Technologie aktualisieren – was Jahre dauern könnte –, um die Berechtigung für jeden in den betroffenen Berechtigungskategorien ordnungsgemäß zu bestimmen. In der Zwischenzeit ist nicht klar, welche Regeln dies regeln würden 2 Millionen neue Anwendungen und Millionen weitere Verlängerungen, die staatliche Medicaid-Agenturen jeden Monat bearbeiten müssen, und Medicaid-Agenturen könnten nach Bundes- oder Landesrecht für Fehler und Verzögerungen bei der Anspruchsberechtigung bestraft werden.
- Familien, die Medicaid Home and Community Based Services (HCBS) erhalten, würden nicht wissen, ob ihre Unterstützung fortgeführt wird. Hunderttausende der Medicaid-Empfänger erhalten häusliche und gemeindenahe Dienstleistungen (anstatt Pflege in einem Pflegeheim) durch verschiedene Verzichtserklärungen und andere gemäß dem ACA zugelassene Programme . Viele der Programme könnten schließlich unter anderen Medicaid-Behörden neu aufgestellt werden, aber das wäre zeitaufwändig, und es könnte für Staaten rechtswidrig sein, diese Dienste weiterhin über Medicaid zu bezahlen, während sie eine Genehmigung einholen. Dies wäre eine große Unsicherheitsquelle für Bundesstaaten, häusliche Pflegedienste und andere Dienstleister sowie die Familien und Leistungsempfänger, die diese Pflege erhalten.
- Medicaid Managed-Care-Verträge müssen möglicherweise neu berechnet oder neu ausgeschrieben werden. Vierzig Staaten betreiben ihre Medicaid-Programme über Verträge mit Managed-Care-Organisationen von Medicaid, im Rahmen von Verträgen, die einen langwierigen Entwicklungs- und staatlichen Beschaffungsprozess durchlaufen und von der Bundesregierung genehmigt werden. Die Bedingungen dieser Verträge beinhalten Merkmale des bestehenden Medicaid-Gesetzes, einschließlich der Erweiterung. Das Umschreiben der Kontakte, um die durch die Abschaffung des ACA verursachten Änderungen zu berücksichtigen, könnte ein neues staatliches Beschaffungsverfahren erfordern, was zu weiterer Unsicherheit und Belastung im gesamten Medicaid-Programm führt.
Unsicherheitsquellen in anderen Programmen
Im gesamten Gesundheitssektor wären Kostenträger, Anbieterhersteller und andere Organisationen in einer Reihe wichtiger Fragen, die sich speziell auf ihre Programme beziehen, mit Unsicherheit konfrontiert. Einige dieser Probleme umfassen:
- Der Status zugelassener Biosimilars wäre unklar. Der Rechnungshof hat die Zulassung von Biosimilars genehmigt. Neue Zulassungen würden sofort eingestellt, und der Status der 28 derzeit zugelassenen Biosimilars wäre ungewiss. Hersteller der zugelassenen Produkte wüssten nicht, ob es legal ist, ihre Produkte weiter herzustellen, Apotheken wüssten nicht, ob sie sie legal abgeben könnten, und Patienten wüssten nicht, ob sie weiterhin Zugang zu ihnen anstelle von höherpreisigen Marken haben Biologika nennen. Darüber hinaus sind weitere Rechtsstreitigkeiten zu dieser Frage wahrscheinlich, die die Zeit der Ungewissheit verlängern.
- Die Zukunft vieler Programme des indischen Gesundheitsdienstes (IHS), insbesondere in Bezug auf psychische Gesundheit und Drogenkonsum, wäre unklar. Der ACA genehmigte den indischen Health Care Improvement Act, der das IHS unterstützt, dauerhaft neu und schuf eine Vielzahl neuer Programme. Zum Beispiel wird ein Großteil der bestehenden IHS-Infrastruktur zur Behandlung von Bedürfnissen im Bereich der psychischen Gesundheit und des Substanzgebrauchs von den ACA-Behörden unterstützt, und es ist unklar, wie sich die Leistungserbringung ohne ACA-Behörden ändern müsste.
- Krankenhäuser mit kritischem Zugang und andere Anbieter von Sicherheitsnetzen wären mit kurzfristiger Unsicherheit über die Preise konfrontiert, die sie für verschreibungspflichtige Medikamente zahlen . Der ACA ermöglichte im Rahmen des 340B-Programms Krankenhäusern mit kritischem Zugang, eigenständigen Krebskrankenhäusern, einzigen Gemeindekrankenhäusern und ländlichen Überweisungszentren niedrigere Arzneimittelpreise; Ein Streichen des ACA würde diese Rabatte beenden. Angesichts des Bedarfs an Vorschriften und der Komplexität der Lieferkette für verschreibungspflichtige Medikamente wird eine Aufhebung dieser Politik schwierig sein, zu erheblicher kurzfristiger Unsicherheit und höheren langfristigen Preisen führen.