Haupt Zugang Zur Gesundheitsversorgung

Eine breitere Sicht auf die Junk-Versicherung

Der Affordable Care Act, aufbauend auf jahrzehntelanger früherer Gesetzgebung, hat wichtige Schritte unternommen, um eine umfassende Regulierungsstruktur zu schaffen, die Mindeststandards für die Gesundheitsversorgung festlegt. Trotz dieser Errungenschaften ist es für Amerikaner weiterhin möglich, sich an Plänen zu beteiligen, die nicht den im ACA formulierten Standards entsprechen. Diese Analyse untersucht diese Regulierungslücken und beschreibt, was getan werden kann, um sie zu schließen.





Wir definieren eine gute Gesundheitsversorgung als einen Plan, der drei Schlüsselmerkmale widerspiegelt: (1) deckt ein umfassendes Spektrum von Gesundheitsdienstleistungen ab, ohne die Vorerkrankungen des Einzelnen zu berücksichtigen, (2) hat ein Leistungskonzept, das sicherstellt, dass die Verbraucher nur einen angemessenen Anteil an den Gesundheitskosten und (3) wird von einem finanziell solventen Unternehmen innerhalb eines stabilen Systems zur Risikobündelung angeboten. Das Bundesgesetz versucht, diese Ziele in Zusammenarbeit mit den staatlichen Versicherungsaufsichtsbehörden zu erreichen, indem es die Leistungen regelt, die Arbeitgeber ihren Arbeitnehmern bieten, und die Versicherungsprodukte, die Versicherungsunternehmen an einzelne Verbraucher verkaufen.



Gesundheitspläne, die diesen Standards nicht entsprechen, sind aus zwei Gründen problematisch. Erstens können Verbraucher, die an solchen Plänen teilnehmen, einem katastrophalen finanziellen Risiko ausgesetzt sein, wenn sie einen erheblichen Gesundheitsbedarf haben und ihre Versicherung möglicherweise nur von begrenztem Wert ist. Dies ist ein besonders akutes Problem in Marktsegmenten, die Versicherung nach Schadensfall zum Ausschluss der Deckung für Vorerkrankungen , da es für Verbraucher sehr schwierig ist, den Versicherungsschutz vor der Registrierung zu beurteilen. Zweitens können nicht konforme Pläne ihre niedrigen Prämien nutzen, um gesunde Verbraucher aus breiteren und stärker regulierten Risikopools herauszupicken. Dies ermöglicht gesunden Personen den Zugang zu kostengünstigeren Plänen (da sie ihr Risiko nicht mit kränkeren Personen bündeln müssen), treibt jedoch die Kosten für alle, die im regulierten Markt verbleiben, in die Höhe.



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Lücken in der Regelung der betrieblichen Krankenversicherung: Es gibt drei große Lücken in der bundesstaatlichen Regulierung von Arbeitgeber-Gesundheitsplänen. Die umfassendste und bedeutendste ist, dass Arbeitgeberversicherungen zwar vielen regulatorischen Standards unterliegen, es jedoch keine Bestimmung im Bundesgesetz gibt, die vorschreibt, dass Arbeitgeberkrankenversicherungen ein umfassendes Leistungsspektrum abdecken. Die meisten Arbeitgeber bieten ein ziemlich umfassendes Paket, um Mitarbeiter zu gewinnen und zu halten, aber selbst ansonsten großzügige Pläne schließen oft bestimmte Dienstleistungen oder Medikamente aus. Darüber hinaus bietet das Arbeitgebermandat des ACA den Arbeitgebern einen Anreiz, eine Form der Absicherung anzubieten, selbst für Niedriglohnarbeiter, bei denen ein umfassendes Leistungspaket wirtschaftlich nicht tragfähig ist, was dazu führt, dass einige Arbeitgeber äußerst begrenzte Leistungspakete anbieten. Tatsächlich bieten einige Arbeitgeber Tarife an, die nur die vom Rechnungshof vorgeschriebenen präventiven Dienste und keine anderen Leistungen .



Zweitens definiert das Bundesgesetz bestimmte Arten von Arbeitgeberplänen als freigestellte Leistungen und nimmt sie dann von den meisten bundesstaatlichen Vorschriften aus, selbst wenn sie einem traditionellen Plan ähneln. Insbesondere gelten feste Entschädigungspläne als freigestellte Leistungen, da sie auf Zeitbasis und nicht auf der Grundlage der tatsächlich angefallenen medizinischen Kosten gezahlt werden. Aber moderne Haftpflichtversicherungen haben detaillierte Zahlungsrubriken entwickelt , die Zahlung bestimmter Beträge pro Tag, an dem eine Person eine bestimmte Gesundheitsleistung in Anspruch nimmt oder pro Monat ein Rezept für eine bestimmte Medikamentenklasse ausstellt. Diese Leistung kann einer regulären Krankenversicherung sehr ähnlich sehen, obwohl sie nicht anderen geltenden Standards unterliegt. Obwohl keine systematischen Daten verfügbar sind, gibt es reichlich anekdotisch Beweis der Arbeitgeber Angebot den Großteil ihrer Leistungen im Bereich der Gesundheitsfürsorge über eine unregulierte Festentschädigungspolice. Ein etwas üblicher Ansatz scheint die Kombination von a sehr begrenzter regulierter Plan (z. B. einer, der nur präventive Leistungen abdeckt) mit einem leistungsfreien Festentschädigungsplan, der alle anderen Leistungen vorbehaltlich verschiedener Einschränkungen und Ausschlüsse bietet. Drei andere Arten von Versicherungsverträgen mit Ausnahmen – Unfall, schwere Krankheit und (nach den geltenden Vorschriften in geringerem Umfang) Gruppenzusatzversicherung – könnten in dieser Vereinbarung ebenfalls dieselbe Funktion wie Pläne mit fester Entschädigung erfüllen.



Nachbildung von Plandokumenten, die eine feste Entschädigung und traditionelle Leistungen kombinieren



Schließlich ermöglichen Lücken im Bundesrecht kleinen Arbeitgebern, Bestimmungen zur Risikobündelung zu vermeiden, die im Allgemeinen eine Risikobündelung für alle kleinen Arbeitgeber in einem Staat gewährleisten sollen. Kleine Arbeitgeber können den Versicherungsmarkt vollständig verlassen, indem sie sich für eine Selbstversicherung entscheiden, und Anbieter im ganzen Land verkaufen jetzt Level-Funding-Pläne, die als Selbstversicherungsvereinbarung stilisiert sind mit Rückversicherungsschutz, sehen aber tatsächlich sehr nach einer Versicherung aus. Darüber hinaus hat die Bundesregierung versucht, kleinen Arbeitgebern den Kauf ihrer Versicherungsdeckung durch Verbände zu erleichtern, die sie vom Markt für kleine Gruppen ausschließen, obwohl einige dieser Vorschriften von einem Bundesgericht angeordnet .

Lücken in der Regelung der Individualdeckung: Auch der Markt für Individualdeckungen weist erhebliche Regulierungslücken auf. Pläne, die sind der Regulierung unterliegen, werden durch ein umfassendes System abgedeckt, das die drei oben beschriebenen Kriterien für eine gute Abdeckung erfüllt; Probleme ergeben sich aus den vielen Möglichkeiten, wie Unternehmen eine Abdeckung außerhalb dieses Rahmens anbieten können. Das bekannteste Problem auf dem aktuellen Markt sind kurzfristige Pläne mit begrenzter Laufzeit. Eine Bestimmung im Bundesgesetz befreit kurzfristige Pläne von der Regulierung, definiert jedoch nicht den Begriff kurzfristig. Die aktuellen Vorschriften sind weit gefasst und umfassen Pläne mit einer Laufzeit von bis zu drei Jahren. Diese Pläne können aufgrund des Gesundheitszustands diskriminieren, wesentliche Vorteile ausschließen oder begrenzen und eine sehr hohe Kostenbeteiligung auferlegen , was die Verbraucher durch sehr hohe Rechnungen überrascht und gesunde Teilnehmer aus dem regulierten Markt zieht.



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Die individuelle Marktregulierung sieht auch eine Ausnahme für freigestellte Leistungen vor, wodurch eine ähnliche Lücke wie bei der Arbeitgeberdeckung entsteht. Neu einzelne Marktteilnehmer mit fester Entschädigung bieten Leistungspläne mit Tausende von unterschiedlichen Zahlungsbeträgen in Verbindung mit dem Erhalt bestimmter medizinischer Leistungen (mit direkt an die Leistungserbringer gezahlten Beträgen, genau wie bei der Standardkrankenversicherung). Selbst traditionelle Träger bieten feste Entschädigungsleistungen an, die nach einer sehr detaillierten Rubrik abgerechnet werden, die je nach Schwere des Krankenhausaufenthalts oder der ambulanten Leistung und den jeweiligen Leistungserbringern variiert. Freigestellte Leistungen für Unfallversicherungen und Versicherungen für schwere Krankheiten bieten das gleiche Potenzial, und es gibt einige Hinweise auf einen Missbrauch von Unfallversicherungen. Wie bei kurzfristigen Plänen diskriminieren diese Arten von Policen mit Ausnahme von Leistungen diejenigen mit Vorerkrankungen, setzen die Verbraucher sehr hohen Kosten aus und untergraben den Risikopool des regulierten Marktes.



Eine weitere Lücke entsteht, weil die bundesstaatliche Regulierung individueller Marktleistungen das aktiviert, was nach Landesrecht als Krankenversicherung gilt. Eine Leistung, die wie eine Krankenversicherung aussieht und in keine der oben beschriebenen regulatorischen Ausnahmen passt, kann dennoch von der Regulierung ausgenommen werden, wenn sie nicht als Krankenversicherungsprodukt gilt, das nach Landesrecht von einem Krankenversicherungsträger angeboten werden muss. Einige Staaten bewusst Techniker Ausnahmen von der bundesstaatlichen Regulierung auf diese Weise, indem sie das staatliche Gesetz verwenden, um die von ihrem staatlichen Farm Bureau angebotene Krankenversicherung als nicht versichert zu klassifizieren. Andere Ausnahmen entstehen organischer. Wenn Hochschulen und Universitäten ihren Studierenden Leistungen ohne Einschaltung eines Versicherers anbieten, d. Auch die Ministerien zum Teilen von Gesundheitsleistungen bieten eine ungewöhnliche Leistungsstruktur, die sich trotz ihres Nutzens oft einer Regulierung entziehen kann sieht sehr nach traditioneller Berichterstattung aus und ist nicht eng mit gemeinsamen religiösen Überzeugungen oder Praktiken verbunden. Darüber hinaus haben sich die mit diesen Leistungsformularen verbundenen Herausforderungen verschärft, seit die individuelle Mandatsstrafe des Rechnungshofs auf 0 USD reduziert wurde. So wie diese Policen im Sinne der Bundesvorschriften als nicht versichert gelten, wurden viele von ihnen im Rahmen des Mandats auch als nicht versichert angesehen, was eine gewisse Akzeptanz während der Gültigkeit des Mandats verhinderte.

Was kann man also tun? Politische Entscheidungsträger können Bundesgesetze, staatliche Gesetzgebungs- oder Regulierungsmaßnahmen oder Bundesverwaltungsinstrumente in Betracht ziehen, die keine neuen Gesetze erfordern.



Umfassende Bundesgesetzgebung: Der Bundesgesetzgeber könnte jede der oben beschriebenen Lücken schließen. Konkret würde eine umfassende Bundesgesetzgebung sechs Schritte umfassen:



  • Verpflichten Sie Arbeitgeber-Gesundheitspläne, die wesentlichen Gesundheitsleistungen zu einem versicherungsmathematischen Mindestwert abzudecken. Dadurch wird sichergestellt, dass alle Arbeitgeber-Gesundheitspläne tatsächlich ein umfassendes Leistungspaket bieten.
  • Ausgenommene Leistungen (sowohl auf dem Arbeitgeber- als auch auf dem Individualmarkt) neu definieren, um Leistungen widerzuspiegeln, die wirklich eine Ausnahme vom Bundesrecht verdienen. Der Gesetzgeber sollte die Ausnahmeregelung für die am stärksten missbräuchlichen Arten von Zusatzversicherungen umgestalten, indem er eine wirklich unterschiedliche Versicherungsform verlangt und verlangt, dass die Eingeschriebenen eine andere Versicherungsquelle für alle EHB haben. Sie sollten auch ausgenommene Leistungen auf Pläne beschränken, die nicht dazu dienen, geregelte Leistungen zu duplizieren, nachzuahmen oder zu ersetzen, um künftige Versuche, sich der Regulierung zu entziehen, abzuschrecken.
  • Beendigung des Ausschlusses der kurzfristig befristeten Versicherung aus der Definition des Krankenversicherungsschutzes. Alle Pläne sollten unabhängig von der Vertragsdauer denselben Standards unterliegen.
  • Ändern Sie die bundesstaatliche Definition des Krankenversicherungsschutzes und des Krankenversicherungsausstellers, um die Nichtversicherung in das bundesstaatliche Regulierungsumfeld einzubeziehen. Der Gesetzgeber könnte alle arbeitgeberfremden Leistungen oder Zahlungen für medizinische Versorgung als Versicherungen definieren, die von einem Emittenten angeboten werden müssen. Dies würde von den Staaten verlangen, ihre eigenen Gesetze zu aktualisieren, würde jedoch die volle staatliche Kontrolle über risikotragende Unternehmen behalten. Alternativ könnte das Bundesgesetz zulassen, dass keine Versicherung außerhalb der Regulierungspartnerschaft zwischen Staat und Bund besteht, aber dennoch direkt föderale Standards auf diese Pläne anwenden.
  • Begrenzen Sie die Stop-Loss-Abdeckung, sodass eine Arbeitgebervereinbarung nicht als Selbstversicherung gilt, es sei denn, der Arbeitgeber trägt ein erhebliches Risiko. Bestehende Mustergesetze der National Association of Insurance Commissioners könnten aktualisiert und an Bundesrecht angepasst werden.
  • Kodifizierung von Bestimmungen in bundesstaatlichen Vorschriften und Leitlinien, die einige Formen des Missbrauchs einschränken können, einschließlich Standards in Bezug auf die Krankenversicherungspläne von Verbänden und einige Beschränkungen in Bezug auf die versicherte Studentenversicherung.

Diese Reihe von Reformen würde im Allgemeinen sicherstellen, dass jede Leistung, die wie eine Krankenversicherung aussah, Mindeststandards unterliegt. Für sich genommen würden diese Policen zwar vielen zugute kommen, sie würden aber auch negative Auswirkungen auf einige Interessengruppen haben, wie z Personen, die derzeit eine nicht regulierte Versicherung abschließen. Es stehen andere politische Instrumente zur Verfügung, um diese Folgen abzumildern, und tatsächlich werden sie das Ergebnis von beliebig versuchen, Lücken in der Regulierung von Gesundheitsleistungen zu schließen.

Optionen für Staaten: In Ermangelung neuer Bundesgesetze bieten sich den Staaten wichtige Handlungsmöglichkeiten zum Schutz der Verbraucher und zur Stärkung der Risikogemeinschaft:



  • Begrenzen Sie die Reichweite kurzfristiger Pläne, indem Sie entweder deren Verkauf verbieten, bereits bestehende Diskriminierung bei kurzfristigen Plänen verbieten oder sie auf nur 3 Monate begrenzen.
  • Regieren Sie in problematischen ausgenommenen Leistungspolicen. Staaten können den Verkauf von Policen mit fester Entschädigung, Unfällen und schweren Krankheiten verbieten, die zu sehr nach traditioneller Krankenversicherung aussehen. Sie können auch verlangen, dass die Eingeschriebenen einen anderen Versicherungsschutz haben. Und Staaten können versuchen, Vollstreckungsmaßnahmen gegen die Paarung von versicherten Festentschädigungsplänen mit sehr mageren traditionellen Arbeitgeberplänen als Verstoß gegen das Verbot von Leistungen zu ergreifen, die mit einem Ausschluss koordiniert werden.
  • Staaten sollten vermeiden, Gesetze zu erlassen, die Pläne des Farm Bureau autorisieren.
  • Beschränken Sie die Ministerien für die gemeinsame Nutzung der Gesundheitsversorgung durch Gesetzgebungs- und Durchsetzungsinstrumente. Staatliche Gesetze, die HCSMs von der Regulierung als Versicherung ausnehmen, können verschärft oder aufgehoben werden, und Staaten können Vollstreckungsmaßnahmen gegen betrügerische HCSMs ergreifen.
  • Regulieren Sie selbstversicherte Krankenversicherungspläne für Studenten und eine Stop-Loss-Abdeckung. Staaten können verlangen, dass Colleges und Universitäten, die selbstfinanzierte Leistungen anbieten, bestimmte materielle Standards erfüllen, und sie können Stop-Loss-Pläne mit sehr niedrigen Anknüpfungspunkten verbieten.
  • Regulieren Sie MEWAs, um Betrug und Insolvenz in diesem Marktsegment zu begrenzen.
  • Beaufsichtigen Sie das Verhalten von Agenten und Maklern. Staaten können die Art und Weise einschränken, in der lizenzierte Agenten und Makler nicht konforme Deckungsformen verkaufen.

Optionen für Bundesaufsichtsbehörden: Schließlich hat auch die Bundesregierung die Wahlmöglichkeiten, wenn keine neue Bundesgesetzgebung vorliegt:



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  • Beschränken Sie kurzfristige Pläne auf weniger als 3 Monate. Es wäre für die Bundesregierung einfach, Verordnungen aus dem Jahr 2016 wieder einzuführen, die diese eingeschränkte Definition übernehmen.
  • Begrenzen Sie die Reichweite von Versicherungsverträgen mit fester Entschädigung, schweren Krankheiten und Unfällen, indem Sie eine detailliertere regulatorische Definition annehmen. Während einige Regulierungsansätze von a Gerichtsurteil 2016 , andere Optionen bleiben verfügbar. Insbesondere sollten die Regulierungsbehörden verlangen, dass diese Richtlinien so strukturiert sind, dass sie sich von der Krankenversicherung unterscheiden, anstatt ihnen zu erlauben, die Zahlungen auf der Grundlage von Gesundheitsleistungen zu variieren.
  • Definieren Sie nach bundesstaatlichem Recht lizenziert, um zu bestimmen, wer ein Emittent ist, und schränken Sie die Fähigkeit der Staaten ein, unregulierte Formen der Nichtversicherung absichtlich zu fördern. Konkret könnte die Bundesregierung staatliche Genehmigung von Farm Bureau-Produkten als eine Form staatlicher Lizenzierung, wodurch die Pläne unter den Schutz des geltenden Rechts gestellt werden.
  • Regulieren Sie das Verhalten von Brokern nach Bundesstandards. Zehntausende Agenten und Makler, darunter große Online-Anbieter, erhalten eine jährliche Zertifizierung von der Bundesregierung oder einem bundesstaatlichen Marktplatz, die es ihnen ermöglicht, subventionierte Abdeckungen über den Bundes- oder Landesmarktplatz zu verkaufen. Diese Zertifizierungen könnten auf diejenigen beschränkt sein, die Beschränkungen bei der Vermarktung und dem Verkauf nicht konformer Versicherungsformen zustimmen.

Innerhalb eines bestimmten Bundesstaates haben diese Instrumente eine geringere Reichweite als der vollständige Werkzeugkasten, der den staatlichen Regulierungsbehörden zur Verfügung steht, hätten aber natürlich einen nationalen Geltungsbereich.

Den vollständigen Text des Papiers finden Sie hier.