Transformation der Krebsversorgung und die Rolle der Zahlungsreform

Leben mit Krebs: Vickys Geschichte



Vicky Bolton ist eine 58-jährige medizinische Rechtskoordinatorin, die in Albuquerque, New Mexico, lebt. Vicky ist seit 20 Jahren Witwer und hat drei Kinder und neun Enkel. Sie ist auch eine Überlebende von Adenokarzinom-Lungenkrebs im Stadium 4, die am New Mexico Cancer Center (NMCC) in Albuquerque behandelt wird. Vor 14 Jahren wurde bei ihr Asthma bei Erwachsenen diagnostiziert, aber ihre Schmerzen und Atemprobleme wurden immer schlimmer.

Drei Jahre nach ihrer Asthmadiagnose kehrte Vicky wegen der Schmerzen in ihrer Lunge zu ihrem Hausarzt zurück und wurde sofort zur Biopsie an einen Lungenfacharzt überwiesen. Der Pneumologe konnte die Biopsie wegen Bedenken wegen Flüssigkeit in der Lunge nicht durchführen und überwies sie an einen Gefäßchirurgen. Der Chirurg brachte sie ins Krankenhaus, um die Biopsie durchzuführen, und stellte fest, dass die Hälfte der Lunge von Flüssigkeit und Krebs blockiert war, der Metastasen gebildet hatte. Der Chirurg überwies Vicky an das NMCC und ein Onkologe traf sie auf der Operationsstation.





Nachdem Vicky vor 11 Jahren ihre Beziehung begonnen hatte, wurde sie ständig im NMCC behandelt. Im Jahr 2003 begann sie eine Chemotherapie mit Paclitaxel (Taxol) und dann Carboplatin, aber es wurde festgestellt, dass sie auf beide allergisch war. Ihr Onkologe stellte sie auf Gemcitabin (Gemzar) um, aber die Komplikationen mit diesem Chemotherapeutikum gipfelten 2006 in einem Krankenhausaufenthalt nach Nierenversagen. Vicky ist seit 2006 nicht mehr im Krankenhaus und musste nur ein paar Mal wegen Atemproblemen in die Notaufnahme oder in die Notaufnahme. Sie hat sich einer zusätzlichen Chemotherapie, Strahlentherapie und mehreren Injektionen von Antibiotika unterzogen, aber alle diese Dienstleistungen wurden in den Einrichtungen des NMCC statt in einem Krankenhaus erbracht.

NMCC bietet Vickys gesamte Versorgung an einem Ort, von Labor- und Röntgenuntersuchungen bis hin zu einem Arzt für Innere Medizin für ihre jüngsten Magenprobleme. Die Klinik für verlängerte Arbeitszeiten hat es ihr ermöglicht, sich außerhalb der Arbeitszeiten behandeln zu lassen, sodass sie mit Krebs leben kann, anstatt darauf herumzuplanen. Allein in den letzten sechs Monaten verhinderte NMCC, dass Vicky dreimal ins Krankenhaus eingeliefert wurde:



Im Dezember 2013 erkrankte sie akut. Obwohl sie mehr als eine Woche arbeitslos war, konnte sie ihre gesamte Behandlung im NMCC erhalten und abends nach Hause gehen und bei ihrer Familie sein.

Im Februar 2014 wurde bei ihr eine beidseitige tiefe Venenthrombose diagnostiziert, von denen eine infiziert war. Am selben Tag injizierte NMCC ihr täglich Antibiotika als ambulante Patientin, sodass sie über Nacht bequem zu Hause bleiben konnte.

Im April 2014 erkrankte sie an einem Samstag und rief in der Langzeitklinik des NMCC an. Am selben Tag führten sie Laborarbeiten und radiologische Studien durch und infundierten Medikamente intravenös. NMCC behandelte sie weiterhin abends nach der Arbeit, sodass Vicky in dieser Woche an der Jahresversammlung ihres Unternehmens teilnehmen konnte. Während dieser Zeit versäumte Vicky keine Arbeitstage.



Stärkung des Patienten während der Krebsbehandlung
Andrene Taylor, Krebsüberlebende und Direktorin, ZuriWorks


Teil I: Einführung


Nach Angaben des National Cancer Institute leben in den Vereinigten Staaten mehr als 13 Millionen Menschen mit Krebs; es ist die zweithäufigste Todesursache in den USA.einsEs wird erwartet, dass bei 41 % der Amerikaner irgendwann in ihrem Leben Krebs diagnostiziert wird. 2014 werden mehr als 1,6 Millionen neue Krebsfälle diagnostiziert; ein Anstieg von fast 22 % in den letzten zehn Jahren.zwei



Auch die Krebsbehandlung ist teuer. Im Jahr 2010 entfielen 125 Milliarden US-Dollar auf die Gesundheitsausgaben und es wird erwartet, dass sie bis 2020 aufgrund des Bevölkerungswachstums mindestens 158 Milliarden US-Dollar kosten werden.3Im Jahr 2011 gab allein Medicare fast 35 Milliarden US-Dollar für Servicegebühren (FFS) für die Krebsbehandlung aus, was fast 9 % aller FFS-Zahlungen von Medicare insgesamt entspricht.4

Im Allgemeinen lassen sich Probleme in der komplexen klinischen Versorgung in zwei Kategorien einteilen: Wissensdefizite (z. B. Fehlen einer wirksamen Behandlung bestimmter Hirntumore) und Defizite in der Ausführung (z Protokoll).5Die Lieferreform versucht, in der letztgenannten Problemart eine Chance zu finden. Betrachtet man die Krebsbehandlung aus diesem Blickwinkel, gibt es viele Möglichkeiten, die Ergebnisse zu verbessern und potenziell Kosten zu senken, einschließlich einer besseren Koordinierung der Versorgung, der Beseitigung von Doppelleistungen und der Verringerung der Fragmentierung der Versorgung.6.7.8Darüber hinaus stammen fast zwei Drittel der Einnahmen aus der Onkologie aus dem Verkauf von Medikamenten9, und die Preise für Medikamente (berechnet aus dem durchschnittlichen Verkaufspreis plus 6 % Gewinn für die Anbieter) können Anreize für die Verwendung der teuersten Medikamente anstelle von ebenso wirksamen, kostengünstigeren Alternativen bieten.

Es werden vielversprechende Ansätze entwickelt, um eine qualitativ hochwertige Versorgung zu gewährleisten, die Patientenerfahrung zu verbessern und die Kosten für diese Erkrankung und andere chronische Krankheiten zu senken. Strategien zur Neugestaltung der Versorgung wie die Einführung teambasierter Modelle, das Anbieten verlängerter Praxiszeiten, die Bereitstellung von Triage, um Patienten von der Notaufnahme fernzuhalten, und die Implementierung von Behandlungspfaden helfen den Anbietern, vermeidbare Kosten zu senken und den Wert der Versorgung zu maximieren. Viele dieser Strategien werden derzeit im volumenbasierten Zahlungssystem FFS nicht erstattet.



Folglich richtet sich die Aufmerksamkeit der Politik auf die Reform des Zahlungsverkehrs. Nach dem Affordable Care Act (ACA) und zahlreichen qualitäts- und zahlungsorientierten Initiativen im Privatsektor müssen Gesundheitsorganisationen die Wettbewerbsfähigkeit und Effizienz ihres Systems auf dem Markt verbessern. Alternative Zahlungsmodelle (APMs) wie Accountable Care Organizations (ACOs), gebündelte Zahlungen und patientenzentrierte onkologische medizinische Heime (PCOMH) sind nur einige der Initiativen, die von öffentlichen und privaten Kostenträgern unterstützt werden, um die Neugestaltung der Versorgung und die Zahlungsreform aufeinander abzustimmen und zu fördern ständige Verbesserung. Dieses Papier bietet einen umfassenden Überblick über die komplexe Versorgung im Zusammenhang mit der Onkologie und die alternativen Zahlungsmodelle, die eine optimale Versorgung unterstützen und eine kontinuierliche Verbesserung fördern.

Um die wirksame Umsetzung dieser Strategien in der Praxis im ganzen Land zu unterstützen – einschließlich der Identifizierung von Hindernissen und Herausforderungen – untersucht diese Fallstudie die Neugestaltung des New Mexico Cancer Center (NMCC) als ein Beispiel dafür, wie eine Gruppe von Klinikern Veränderungen umsetzen kann. Diese Fallstudie konzentriert sich auf das Modell zur Neugestaltung der Pflege und mögliche Optionen für die Zahlungsreform, um Verbesserungen im NMCC aufrechtzuerhalten. Mit dem Ziel, die Aufklärung eines klinischen Publikums darüber zu unterstützen, wie Pflegeinnovationen mit alternativen Zahlungsmodellen in Einklang gebracht werden können, werden in diesem Fall die folgenden Fragen beantwortet:

  • Welche Herausforderungen oder Probleme haben die Organisation dazu veranlasst, die Krebsbehandlung neu zu gestalten?
  • Wie hat NMCC die Versorgung neu gestaltet, um die Qualität zu verbessern, die Patientenerfahrung zu verbessern und die Kosten zu senken?
  • Wie kann eine Organisation nachweisen, dass sie die Qualität verbessert und mit einem Zahler Verträge abschließt, um die Nachhaltigkeit zu wahren?
  • Wie können alternative Zahlungsmodelle ein ambulantes onkologisches medizinisches Heim aufrechterhalten?

Pflege- und Kostenherausforderungen

Die USA gaben im Jahr 2010 125 Milliarden US-Dollar für die Krebsbehandlung aus.10Krebspatienten, die eine Chemotherapie erhielten, beliefen sich auf durchschnittlich 111.000 USD pro Patient und Jahr an Gesamtkosten für Medizin und Pharmazie, wobei Medikamente etwa 25 % der Kosten ausmachten.elfIm Vergleich zu anderen Erkrankungen verursachen Krebspatienten, die eine Chemotherapie erhalten, das Sechsfache der jährlichen Kosten von Patienten mit Diabetes und das 26fache der Kosten von Patienten ohne Krebs.12Für die Patienten selbst sind die Pflegekosten unerschwinglich, mit möglicherweise Zehntausenden von Dollar an Eigenkosten. Eine landesweite Umfrage ergab, dass 25 % der Patienten den größten Teil oder alle ihrer Ersparnisse für den Umgang mit ihrem Krebs und seiner Behandlung verbrauchten.13Eine andere Studie ergab, dass Patienten mit höheren Zuzahlungen eine 70-prozentige Wahrscheinlichkeit haben, ihre Behandlung abzubrechen und eine 42-prozentige Wahrscheinlichkeit, die Dosis auszulassen.14In Kombination mit Kosten aufgrund von Lohnausfällen und Arbeitslosigkeit können die Behandlungskosten für einige Patienten unerschwinglich sein, um eine Behandlung zu suchen und einzuhalten.

Es gibt eine Reihe von Unterschieden in Bezug auf Alter, Geschlecht, Krebsart, Rasse, sozioökonomischer Status und geografische Lage. Beispielsweise wird bei Afroamerikanern bei vier der fünf häufigsten Erkrankungen mit größerer Wahrscheinlichkeit Krebs diagnostiziert. Sie haben auch eine höhere Sterblichkeitsrate: 27 % höher bei Männern und 11 % höher bei Frauen.15.16Diese Unterschiede in der Pflege und den Ergebnissen spiegeln Möglichkeiten wider, in denen die Pflege standardisiert und verbessert werden kann.

A. Verbesserte Gesundheitsergebnisse, die zu unvermeidbaren Kosten beitragen

Es gibt viele Faktoren, die die Krebsbehandlung teuer machen und nicht geändert werden können, ohne die Qualität der Versorgung der Krebspatienten zu beeinträchtigen.

Alternde Bevölkerung: Krebs tritt am häufigsten bei Menschen im Alter von 65 bis 74 Jahren auf (25 % aller Neudiagnosen liegen in dieser Altersgruppe), und daher werden die Inzidenz und die Ausgaben mit dem Wachstum der älteren Bevölkerung zunehmen.17Es wird erwartet, dass die Bevölkerung über 65 Jahre von 40 Millionen im Jahr 2009 auf über 70 Millionen im Jahr 2030 anwächst, was zu einem geschätzten Anstieg der Ausgaben für die Krebsbehandlung um 27 % führt.18Da ältere Patienten dazu neigen, mehr Komorbiditäten und einen schlechteren Gesundheitszustand zu haben, können sie auch komplexere Fälle haben.

Erhöhte Krebsvorsorge: Ein verbesserter Zugang zu medizinischer Versorgung und neuere Screening-Richtlinien werden wahrscheinlich zu deutlich höheren Diagnose- und Behandlungskosten beitragen. Während solche Strategien in einigen Fällen zu einer Verringerung der krebsspezifischen Sterblichkeit beitragen können (beispielsweise kann 1 von 1000 Frauen und 1 von 1000 Rauchern aufgrund von Mammographie- und Thorax-CT-Screenings überleben), kann eine zunehmende Diagnose auch zu teuren Tests und Behandlungen führen andere Krebsarten ohne Nutzen. Bei Schilddrüsenkrebs beispielsweise ist die Diagnose stark gestiegen, ohne dass sich die Sterblichkeitsrate geändert hat.

Erhöhte Überlebensraten: Die Fünfjahresüberlebensraten sind in den letzten 40 Jahren weiter gestiegen und zeigen einen Anstieg von 49 % im Jahr 1975 auf 68 % im Jahr 2010.19Dies ist auf mehrere Faktoren zurückzuführen, darunter verbesserte Diagnose- und Behandlungsmethoden (können jedoch auch eine Komponente des Vorlaufzeit-Bias beinhalten). Dies sind zwar eindeutig günstige Ergebnisse, tragen jedoch zu Kostensteigerungen bei, da die Menschen länger leben und potenzielle Rezidive haben.

Technologiefortschritt: Innovative Behandlungen, die eine verbesserte Versorgung bieten, werden ständig weiterentwickelt und Fortschritte in der Genomik und gezielten Chemotherapieoptionen haben zu zahlreichen neuen Behandlungsmöglichkeiten geführt. Die Forschungs- und Entwicklungskosten pro neues Medikament können zwischen 15 und 13,2 Milliarden US-Dollar liegeneinundzwanzigund die Behandlungskosten können auch sehr hoch sein. Zum Beispiel kostet Afinitor von Novartis, ein Medikament zur Behandlung von fortgeschrittenem Nierenkrebs, ungefähr 10.000 US-Dollar pro Monat.22

B. Suboptimale Versorgung, die zu vermeidbaren Kosten beiträgt

Während einige Faktoren, die die Krebskosten antreiben, unvermeidlich oder wünschenswert sind, sind andere das Ergebnis einer schlechten Versorgungskoordination und eines Mangels an evidenzbasierter Versorgung. Diese vermeidbaren Kostentreiber sind Gelegenheiten, bei denen eine Zahlungsreform zu einer verbesserten Versorgung führen kann, die dazu beitragen kann, die Ausgaben für die Krebsbehandlung zu senken.

Krebsmedikamente
Ein spezielles Thema der onkologischen Kosten verdient besondere Beachtung. Einer der größten Kostentreiber in der Onkologie sind teure Krebsmedikamente. Die bundesstaatliche Politik zur Regulierung der Zahlungssysteme für Arzneimittel wirkt sich auf die Zahlungsfähigkeit der Verfahren aus und gefährdet die finanzielle Nachhaltigkeit der Neugestaltung der Versorgung. Im Rahmen des Kauf- und Rechnungszahlungsmechanismus kaufen die Anbieter die Medikamente direkt von Pharmaunternehmen und werden ihnen später erstattet (einschließlich des durchschnittlichen Verkaufspreises für die Medikamente plus 6% für Medicare und Variablen für kommerzielle Zahler). Für viele onkologische Praxen resultieren bis zu 65 % der Praxisumsätze aus diesem System.32Dieser Zahlungsmechanismus bietet Onkologen einen Anreiz, teurere Medikamente zu verschreiben, um die Nettoeinnahmen zu steigern, selbst wenn kostengünstigere Optionen verfügbar sind. Die unerwünschten Zusatzkosten, die mit teureren Krebsmedikamenten verbunden sind, sind kontrollierbare Kosten. Onkologische Praxen wie NMCC können eine Neugestaltung der Versorgung implementieren, um kostengünstigere Krebsmedikamente zu verschreiben, und diese Einsparungen können verwendet werden, um Anreize für die Beteiligung der Interessengruppen zu schaffen.

Ein weiterer Mechanismus, der sich auf die Arzneimittelpreise auswirkt und gemeindenahe, nicht in Krankenhäusern tätige Praktiken zu einem Kostennachteil bringt, ist das 340b-Programm. Dies erfordert, dass Arzneimittelhersteller den kommunalen Gesundheitszentren (FQHCs) 25 – 50 % Rabatt auf Krebsmedikamente gewähren, und ermöglicht den Organisationen, die zusätzlichen Einnahmen aus teureren Arzneimitteln zum Ausgleich anderer Kosten zu verwenden. Infolgedessen können Organisationen, die sich nicht für den 340b-Status qualifizieren können, in ihrer relativen Fähigkeit eingeschränkt sein, mit anderen qualifizierenden Zentren zu konkurrieren, was Investitionen in die Neugestaltung der Versorgung einschränken kann.

Die Zukunft der Onkologie: Medikamente, Gentests und personalisierte Medizin
Richard Schilsky, American Society of Clinical Oncology


Care-Redesign-Framework

Diese Fallstudie verwendet einen Rahmen, um diese Triebkräfte einer suboptimalen Versorgung und die spezifischen Elemente der Neugestaltung der Versorgung zu berücksichtigen, die das NMCC zur Verbesserung der patientenzentrierten Versorgung durchführt (Abbildung 3). Alle Arten von Pflegeneugestaltungen können beschrieben werden in Bezug auf wo die Pflege wird erbracht; Wer liefert die Pflege; wie werden Pflegeentscheidungen getroffen; und die Daten werden verwendet, um die Wirksamkeit zu gewährleisten. Damit beabsichtigte Transformationen „lebendig“ werden, ist ein umfassendes Engagement aller Beteiligten erforderlich.33In einer Gesundheitseinrichtung umfasst dies: Patienten, Kliniker , das lokale Anbieternetzwerk , und diese Pflege bezahlen .

Daten und Messungen
Generell ist die Bezahlung in der onkologischen Versorgung derzeit nicht wertgebunden. Um diesen Übergang zur wertorientierten Vergütung zu bewerkstelligen, müssen jedoch gute Wertmaßstäbe vorhanden sein. Viele Organisationen entwickeln Leistungskennzahlen. Beispielsweise verfügen die American Society of Clinical Oncology (ASCO), die Community Oncology Association (COA) und das National Quality Forum (NQF) jeweils über spezifische Onkologie-Leistungskennzahlen, mit denen Praxen die Qualität der von ihnen erbrachten Versorgung quantifizieren und Bereiche bestimmen können Verbesserung. ASCO hat auch die Quality Oncology Practice Initiative (QOPI) ins Leben gerufen, ein Leistungs-Benchmarking-Programm mit über 700 eingeschriebenen Praxen3. 4(35% der geschätzten 2.000 onkologischen Praxen35). QOPI ist auch ein zugelassenes Register für die Meldung der onkologischen Qualitätsmaßnahmen des Physician Quality Reporting System (PQRS).

Zusätzlich zu den bereits entwickelten Maßnahmen gibt es mehrere Bereiche, in denen an der Entwicklung geeigneter Maßnahmen gearbeitet wird, darunter: Messung des Teamansatzes bei der Versorgung; Sterbebegleitung und Palliativpflege; patientenberichtete Ergebnisse (Lebensqualität, Schmerzen); und Patientenerfahrung in der Pflege (siehe Seite 10, Abbildung 4 im Fallstudien-PDF für eine Beschreibung der Leistungsmesstypen).


Teil II: Neugestaltung der Versorgung und Schaffung des Community Oncology Medical Home

Dr. Barbara McAneny gründete NMCC 1987 und war in ihren Jahren als medizinische Onkologin besonders frustriert über die negativen Auswirkungen, die die fragmentierte Versorgung auf ihre Patienten hat. Häufig werden Patienten an bis zu drei verschiedene Orte geleitet, um von ihrem Onkologen, Labor und Chemotherapie-Anbieter behandelt zu werden. Krebspatienten müssen möglicherweise auch stundenlang in der Notaufnahme warten, bevor sie möglicherweise aufgenommen werden.

Dies ist besonders besorgniserregend für Patienten, die sich in Behandlung befinden, da sie häufig ermüden und anfälliger für Infektionen sind. Die Exposition gegenüber Keimen und Infektionen kann oft katastrophale Folgen haben. Dass diese Fragmentierung auch zu vielen der vermeidbaren Kosten für das oben beschriebene System geführt hat, hat ihre Frustration noch verstärkt. Dr. McAneny widmete sich der grundlegenden Veränderung der onkologischen Versorgung in New Mexico und entwickelte als Reaktion darauf eine eigenständige, integrierte Krebsbehandlung, die den Patienten auf beruhigende und reibungslose Weise dient.

Klinisches Redesign und Bezahlung in Einklang bringen: The New Mexico Experience
Barbara McAneny, New Mexico Cancer Center

In den letzten fünfzehn Jahren wurde das NMCC umfassend umgestaltet, um Probleme mit der Fragmentierung der Versorgung zu lindern. Dazu gehören klinische Verbesserungen, um die Art der Versorgung zu ändern, Infrastrukturprojekte, um die Art der Versorgung zu ändern, sowie Implementierungen von Informationen und Technologien, um eine wirksame Messung von Veränderungen zu gewährleisten. Die meisten dieser Neugestaltungen hatten keine direkte finanzielle Unterstützung. Die Finanzierung dieser Veränderungen erfolgte Anfang der 2000er Jahre durch die Reinvestition der Gewinne der NMCC. NMCC könnte auch von der Anziehungskraft eines größeren Patientenvolumens aufgrund ihres Rufs als Anbieter innovativer Krebsbehandlungen profitiert haben. Da sich die Zahlungsraten jedoch in den letzten 10 Jahren verschärft haben und Margen und Gewinne gesunken sind, ist diese Reinvestitionshöhe für die Praxis unter den derzeitigen Zahlungsmodellen nicht mehr tragbar. Während die von NMCC vorgenommenen Änderungen einige Auswirkungen auf die Verringerung der Fragmentierung bei den Patienten hatten, war Dr. McAneny der Ansicht, dass mehr getan werden könnte und sollte, um die Patientenerfahrung zu verbessern und die Kosten der Krebsbehandlung zu senken. NMCC hat daher auch versucht, auf eine stärker integrierte Weise mit der breiteren medizinischen Gemeinschaft von New Mexico zusammenzuarbeiten.

Praxisumfeld und lokaler Gesundheitsmarkt
NMCC konkurriert in einem komplexen Umfeld in Albuquerque, NM. Während New Mexico eine Bevölkerung von 2 Millionen hat, lebt fast die Hälfte der Bevölkerung in Albuquerque. Von den 50 Krankenhäusern im ganzen Bundesstaat sind die meisten klein und ländlich und bieten ihrer lokalen Bevölkerung eine medizinische Grundversorgung. Spezialisierte Dienste, einschließlich Krebsbehandlung, werden von drei großen Gesundheitssystemen mit Sitz in Albuquerque bereitgestellt, darunter die LoveLace Health Facility, die Presbyterian Health Care und die University of New Mexico Hospitals.

Bis vor kurzem gab es drei Hauptgesundheitspläne für Albuquerque: Presbyterian, Lovelace und BlueCross BlueShield New Mexico (BCBS). Jeder dieser Pläne hatte kommerzielle Managed-Care-Pläne und staatlich geförderte Managed-Care-Pläne (Medicaid und Medicare). Im Herbst 2013 verlor LoveLace seinen Medicaid-Vertrag an Molina Health und verkaufte im Frühjahr 2014 seine Medicare Advantage- und kommerziellen Begünstigten an BCBS, was bedeutet, dass Presbyterian und BCBS über 60 % des Marktes von Albuquerque kontrollierten.36,37

Zusammenarbeit mit anderen

Im Laufe der Jahre hat NMCC mehrere Strategien in Betracht gezogen, um mit Anbietern und Kostenträgern zusammenzuarbeiten, um die Art und Weise, wie onkologische Versorgung in New Mexico bereitgestellt wird, zu ändern.

A. Unabhängige Arztpraxen: Frühe ACO-Bemühungen

Im Jahr 2007 versuchte die NMCC-Führung, Independent Doctors of New Mexico (IDNM) zu gründen; ein multidisziplinäres Vertragsvehikel mit anderen unabhängigen Ärztegruppen, das in einem Rahmen arbeitet, der Elemente sowohl der klinischen als auch der finanziellen Integration umfasst. Zu den Zielen des IDNM gehören: (1) Entwicklung einer Infrastruktur, die es unabhängigen Praxen ermöglicht, mit großen vertikal integrierten Systemen zu konkurrieren; (2) einen Grad an klinischer Integration zu erreichen, um sowohl die Gesundheitsversorgung effizienter und erschwinglicher zu machen als auch die staatlichen und quasi-staatlichen Anforderungen zu erfüllen; (3) Bieten Sie Gruppeneinkaufsmöglichkeiten an, die unabhängigen Arztpraxen nicht zur Verfügung stehen; (4) Einrichtung eines Vertragsvehikels, um einen fundierten Ansatz für Managed-Care-Vertragsverhandlungen zu gewährleisten; (5) Ärzteinvestoren in ihren Bemühungen unterstützen, eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung bereitzustellen und gleichzeitig wirtschaftlich rentabel zu bleiben; und (6) Ermutigung neuer Versicherer und neuer Gesundheitseinrichtungen zum Markteintritt.

IDNM entwickelte ein webbasiertes Portal für die Bearbeitung medizinischer Anträge, das die elektronische Antragstellung bei der Clearingstelle, die Bearbeitung von Überweisungsdateien von Zahlern und die Erstellung von Antragszahlungshinweisen umfasst. Während sich bis 2008 über 100 Ärzte dem Rahmenwerk anschlossen, war IDNM als Projekt letztendlich nicht erfolgreich, da sie keinen Zahler für einen Vertrag finden konnten.

B. Ein großes integriertes Gesundheitssystem

NMCC berichtete zuvor über eine kooperative Beziehung mit Presbyterianern und beschloss 2010 zu prüfen, ob sie die Probleme der Fragmentierung der Versorgung durch eine engere Arbeitsbeziehung besser angehen könnten. Das NMCC analysierte seine Daten für Patienten mit presbyterianischen Gesundheitsplänen und verglich diese mit Industriestandarddaten. Durch einen Blick auf die Verweildauer der Patienten im Krankenhaus schätzte das NMCC, dass sie im Vorjahr rund 18 Millionen US-Dollar für den Gesundheitsplan eingespart hatten. Die Antwort von Presbyterian war eine Ouvertüre, NMCC für ihren Anbieterarm zu kaufen.

Die Führung von NMCC beschloss, diese Vereinbarung nicht zu prüfen, da sie der Meinung war, dass es für ihre Patienten besser sei, ein unabhängiges, gemeindenahes Zentrum zu bleiben. Der Hauptgrund für diese Entscheidung war die Überzeugung, dass kleine Gemeinschaftspraxen schnelle Änderungen vornehmen können, um den Bedürfnissen der Patienten gerecht zu werden, ohne die umfangreichen bürokratischen Schichten, die sowohl das Tempo als auch den Umfang der Veränderungen verlangsamen können. NMCC sind auch leidenschaftliche Befürworter der Bedeutung der unabhängigen Praxis als Schlüsselelement der Gesundheitsversorgung; Die Führung hatte Bedenken sowohl hinsichtlich der Auswirkungen, die eine Reduzierung der Anbieterorganisationen auf die Wahl der Patienten haben würde, als auch der potenziellen Konflikte, die in einem vollständig integrierten Gesundheitssystem zwischen Kostenträgern (mit dem Ziel, die Kosten überschaubar zu halten) und Anbietern (mit dem Ziel, das bestmögliche zu leisten) bestehen Pflege). Die im Rahmen dieses Prozesses durchgeführte analytische Analyse diente dazu, die Auswirkungen von Notaufnahmen und Krankenhausaufenthalten auf die Patienten des NMCC und die hohen Kosten für das gesamte System hervorzuheben.

C. CMS-Innovationsstipendium

Das Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI) wurde 2010 durch das Affordable Care Act als neuer Zweig des CMS gegründet. Das Ziel des anfänglichen 10-Milliarden-Dollar-Budgets von CMMI besteht darin, neue Modelle für die Bereitstellung und Bezahlung der Gesundheitsversorgung zu entwickeln und zu testen. Seit seiner Gründung entwickelt CMMI ACOs weiter, koordiniert die Gesundheitsversorgung für doppelt berechtigte Personen (Medicare-Leistungsempfänger mit geringem Einkommen, die sich auch für Medicaid qualifizieren), bietet verbesserte Primärversorgungsdienste und testet gebündelte Zahlungen.38Eine CMMI-Initiative, die Health Care Innovation Awards (HCIA), stellt Gesundheitsorganisationen, die bereits die Gesundheitsversorgung verbessern und die Kosten für Medicare- und Medicaid-Patienten senken, Finanzmittel bereit.

2011 war Dr. McAneny an Gesprächen mit CMMI beteiligt. Im Mittelpunkt der Diskussion standen die CMS-Pilotprojekte, die Schwierigkeiten hatten, Kosteneinsparungen aufzuzeigen. Dr. McAneny teilte die Kosteneinsparungsanalyse von NMCC, die für die presbyterianischen Verhandlungen entwickelt wurde, und wurde ermutigt, einen HCIA-Zuschuss zu beantragen, um einen „Proof of Concept“ für das Community-Onkologie-Modell zu entwickeln.

Dr. McAneny bewarb sich zusammen mit sechs onkologischen Gemeinschaftspraxen um den HCIA-Preis und gründete zur Verteilung des Zuschusses und zur administrativen Aufsicht ein Unternehmen namens Innovative Oncology Business Solutions (IOBS). Im Jahr 2012 wurden in der ersten Vergaberunde insgesamt 1 Milliarde US-Dollar an 107 Gesundheitsorganisationen im ganzen Land vergeben, um zu untersuchen, wie eine bessere Versorgung auf die kostengünstigste Weise gewährleistet werden kann. IOBS erhielt 19.757.338 US-Dollar für die Bereitstellung des COME HOME-Programms über drei Jahre.39

Der Zuschuss konzentrierte sich darauf, zu zeigen, wie onkologische Gemeinschaftspraxen Krebssymptome und -komplikationen behandeln und Geld sparen können, indem sie die Nutzung von Notaufnahmen reduzieren und stationäre Aufnahmen verhindern. Das Stipendienprogramm läuft ab Juli 2012 über drei Jahre und hat das ausdrückliche Ziel, Notaufnahmen um 52 % und Krankenhausaufenthalte um 21 % zu reduzieren.40Insbesondere beschrieb der Zuschuss, wie Kosten durch Symptommanagement gesenkt werden können; verbesserter Zugang zur Pflege; Nutzung von Wegen; Compliance-Tracking und besseres Datenmanagement; und besseres Management für zusätzliche Kosteneffizienz.

Übersicht über das COME HOME-Modell

Das Programm baut auf der Grundlage erfolgreicher Veränderungen des NMCC auf und dient als Erweiterung, um ein umfassendes Modell der ambulanten onkologischen Versorgung zu entwickeln, das verbesserte Ergebnisse, verbesserte Patientenversorgung und Kosteneinsparungen zeigt. Das Programm arbeitet mit sechs anderen Kliniken im ganzen Land zusammen, um einen Machbarkeitsnachweis für das Modell zu erstellen, der für verschiedene Märkte relevant ist, mit dem Ziel, dass die Ergebnisse des Programms verwendet werden können, um Ideen für eine langfristig nachhaltige Praxis zu generieren.

Zielbevölkerung
Die Zielgruppe des Programms sind neu diagnostizierte oder rückfällige Medicare-, Medicaid- und gewerbliche Versicherungspatienten, die eine onkologische Behandlung in einer der sieben teilnehmenden Kliniken suchen. Das Programm zielte darauf ab, während des dreijährigen Projekts insgesamt etwa 9.558 Patienten aufzunehmen, und zum 31. März 2014 wurden 107 % des Ziels rekrutiert (insgesamt 10.213 einzelne Patienten). Davon sind 26% NMCC-Patienten.

Aufrechterhaltung einer patientenzentrierten Versorgung durch das COME HOME-Modell
Laura Stevens, Innovative Onkologie-Geschäftslösungen

Prognostizierte Einsparungen
Die Reduzierung von Notaufnahmen und Krankenhausaufenthalten wird voraussichtlich zu Gesamtkosteneinsparungen von Medicare in Höhe von 4.178 USD pro Patient und Jahr (PPPY) führen, was einer Einsparung von etwa 6,28 % entspricht. Über drei Jahre soll das Projekt Medicare 33,5 Millionen US-Dollar einsparen und zu Nettoeinsparungen von 13,76 Millionen US-Dollar führen (siehe Abbildung 9). NMCC schätzte diese Einsparungen auf der Grundlage einer Medicare-Registrierung von 8.022 Patienten über die drei Jahre und verwendete Daten des Medical Expenditure Panel Survey (MEPS), um die Basiskosten pro Patient zu berechnen. Der Großteil der Einsparungen pro Patient wird durch reduzierte Krankenhauseinweisungen, aber auch durch reduzierte Notarztbesuche und Apothekenkosten erzielt. Der Anstieg der Arztkosten spiegelt die zusätzlichen Besuche zur akuten Symptombehandlung wider, die ein wesentlicher Bestandteil des COME HOME-Modells sind.42

Programmausgaben
Das COME HOME-Programm finanziert sowohl laufende Personalkosten als auch den Ausbau der Infrastruktur. Jede der teilnehmenden Kliniken verfügt über 10,5 Vollzeitäquivalente (FTE) Mitarbeiter zusätzlich zu den Mitarbeitern, die im gesamten Programm selbst tätig sind. Eine wesentliche Einschränkung des Zuschussgeldes besteht darin, dass es nicht für Dienste verwendet werden kann, die über FFS mit einem Evaluierungs- und Verwaltungscode (E&M) in Rechnung gestellt werden, um sicherzustellen, dass CMS zu keinem Zeitpunkt zweimal zahlt. Die Aufteilung der 10,5 VZÄ variiert zwischen den verschiedenen Kliniken. Bei NMCC werden davon 4,8 Pflegekräfte, 0,4 Datenanalysten, 1,75 Patientenpflegekoordinatoren, 1,75 Telefontriage-Mitarbeiter, 0,75 Rezeptionsleiter und 0,75 Klinikleiter finanziert.

Übersicht der Projektkosten nach Kategorien


Strategie zur Neugestaltung der Pflege

In diesem Abschnitt betrachten wir die Neugestaltungsstrategien von NMCC unter Verwendung des Lieferinnovationsrahmens, die sich auf vier Schlüsselerfolgsfaktoren konzentrieren: Ort der Pflegereform, teambasierte Pflege, verbesserte Entscheidungsunterstützung sowie Sammlung und Nutzung von Daten; All dies verstärkt die Bemühungen, Interessengruppen einzubeziehen und zu schulen, um die Nachhaltigkeit einer qualitativ hochwertigen Versorgung zu gewährleisten.

A. Standort der Pflegereformen

Entwerfen Sie eine patientenorientierte Einrichtung. NMCC kaufte 2001 Land, um ihr Zentrum zu bauen, und die Patientenperspektive hatte Auswirkungen auf alle Bereiche der Gebäudegestaltung und -ausstattung. Das Zentrum selbst ist einstöckiges Gebäude mit einem Parkplatz direkt vor der Tür, so dass die Patienten keine weiten Wege zu und von ihren Behandlungen zurücklegen müssen. Auch die Innenaufteilung des Gebäudes wurde so gestaltet, dass sie sich eher wie zu Hause anfühlt und weniger wie eine strenge Klinik. Anstelle eines großen und überwältigenden Büros sind die Arztpraxen in drei „Pods“ angeordnet; und es gibt einen Hauptschalter mit medizinischen Assistenten, die Patienten und Klinikpersonal unterstützen. Nach der Planung des Gebäudes waren weitere Arbeiten erforderlich, um alle vorgesehenen Dienstleistungen einzubeziehen. Im Jahr 2002 fügten sie ein eigenes Labor hinzu und kauften in den nächsten Jahren ihre eigenen Bildgebungsgeräte einschließlich CT-, Röntgen-, PET- und MRT-Geräten. 2007 fügte NMCC eine eigene Apotheke hinzu und erweiterte den Infusionsraum um einen separaten Bereich für diejenigen, die sich hinlegen müssen oder besondere medizinische Versorgung benötigen.

Bieten Sie alle Dienste an einem Gemeinschaftsstandort an. Die geografische Bündelung der Versorgung kann zu einer besseren Patientenzufriedenheit und weniger Doppelleistungen führen; es ermöglicht ein besseres Medikamentenmanagement, Labortests und Nachsorge. Durch die Bereitstellung einer einzigen Anlaufstelle für alle ihre Dienstleistungen für Patienten sind Patienten nicht mehr mit dem Besuch mehrerer Standorte und schwer zu navigierender Gebäude überfordert. Darüber hinaus stellt NMCC sicher, dass die Gebühren für Dienstleistungen niedriger sind, als sie in einer stationären oder ambulanten Abteilung eines Krankenhauses wären. Beispielsweise sind die Kosten für eine Chemotherapie pro Leistungsempfänger in einem Krankenhaus 25 bis 47 % höher als in einer Arztpraxis. Obwohl diese Verbesserungen erfolgreich waren, wollte sich NMCC weiter darauf konzentrieren, unnötige Notaufnahmen und Krankenhausaufenthalte zu reduzieren.44

Bieten Sie einfachen Zugriff auf Routinedienste. Die Chemotherapie schädigt die Fähigkeit des Körpers, Infektionen zu bekämpfen, was durch Injektionen von Filgastrim (Neupogen) behandelt wird, um die Anzahl der Immunzellen zu erhöhen und Fieber und Infektionen zu verhindern. Vor der Implementierung der Wochenend-Shot-Klinik des NMCC mussten die Patienten die Notaufnahme oder die stationäre Einrichtung aufsuchen; höhere Kosten für Behandlungen und Zuzahlungen zahlen; und warteten oft mehrere Stunden in einer infektionsanfälligen Umgebung. Mit der COME HOME-Finanzierung erweiterte NMCC die Öffnungszeiten und Dienstleistungen der Spritzenklinik, um die Behandlung von Fieber und anderen Neupogen-Nebenwirkungen einzuschließen, um unnötige Krankenhaus- oder Notaufnahmebesuche zu vermeiden (anekdotische Beweise deuten darauf hin).

Koordinieren Sie die Versorgung mit dem örtlichen Krankenhaus. Wenn sie in ein Krankenhaus eingeliefert oder behandelt werden, unterziehen sich viele Krebspatienten unnötigen wiederholten Röntgenaufnahmen und anderen teuren Tests und Behandlungen. Um dies zu vermeiden, beschäftigte das NMCC einen Krankenhausarzt, der alle NMCC-Patienten auf einer Station versorgte. Diese bessere Koordination der Versorgung vermeidet unnötige Wiederholungstests, gewährleistet gute Übergaben und Kommunikation mit primären Onkologieteams und verhindert Krebsbehandlungen, die durch Krankenhausaufenthalte unterbrochen werden.

Erweitern Sie den Zugang durch die Betreuung außerhalb der Geschäftszeiten. Der bedeutendste Ort der Pflegeänderung war die Erweiterung der Praxis. Vor dem COME HOME-Projekt schloss das NMCC an Wochentagen um 17 Uhr und bot keine Wochenendstunden an. Das Zentrum ist jetzt wochentags bis 20:00 Uhr und am Wochenende von 13:00 bis 16:00 Uhr geöffnet (einschließlich der Schussklinik). Zusätzlich zu den zu diesen Zeiten tätigen Ärzten und Pflegepersonal haben Ärzte Zugang zu den für die Behandlung erforderlichen Tests und Ergebnissen. Das Labor vor Ort ist auch geöffnet, um sicherzustellen, dass Patienten effektiv behandelt werden. NMCC stellte auch einen Notarzt ein, um Patienten mit Nebenwirkungen zu behandeln. Am Ende des siebten Quartals verzeichnete das NMCC durchschnittlich 82 Besuche mit verlängerter Arbeitszeit pro Monat, was etwa 14 % aller Patientenbesuche entspricht.

B. Teambasierte Pflege


ES_20140814_transforming_cancer_care_teamsFügen Sie Pflegekoordinatoren zu Pflegeteams hinzu.
Jeder Arzt wird mit einem Patientenversorgungskoordinator (PCC) gepaart, mit dem sie sich eine Fallzahl teilen. Das PCC nimmt dem Arzt alle nicht-klinischen Routinearbeiten ab, damit er an der Spitze seiner Approbation arbeiten kann. Sie arbeiten auch mit Patienten zusammen, um Termine zu buchen, erforderliche Behandlungen zu planen und bei Bedarf Reisen zu arrangieren. Dies trägt dazu bei, Behandlungsverzögerungen zu reduzieren und ermöglicht es dem Patienten, sich ausschließlich auf seine Behandlung und Genesung zu konzentrieren.

Klinisch geschultes Verwaltungspersonal. Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Verwaltung arbeiten als medizinische Assistentinnen und stellen sicher, dass sie die Patienten während des komplexen Check-in-Prozesses bei ihrem Klinikbesuch angemessen unterstützen können. Dies bedeutet auch, dass sie als Teil des klinischen Teams arbeiten und die gemeinsame Kluft zwischen klinischen und nicht-klinischen Fachkräften verringern.

Finanzielle Beratung zur Patientenversorgung hinzugefügt. Jeder neue Onkologiepatient trifft sich mit einem eigenen Finanzberater; NMCC hält es für unerlässlich, diese Dienste frühzeitig bereitzustellen, um zu verhindern, dass Patienten ihre Behandlung aufgrund der hohen Kosten unterbrechen. Bei diesem Erstgespräch werden die Details des Versicherungsplans des Patienten überprüft, um festzustellen, was abgedeckt wird und was der Patient aus eigener Tasche zahlen muss. Zwischen Arztbesuchen, Laboruntersuchungen, Behandlungen, Verfahren, bildgebenden Untersuchungen, Medikamenten und anderen Kosten sind viele verschiedene Aspekte einer Versicherungspolice zu berücksichtigen, die für Patienten sehr verwirrend sein können. Abgesehen von den Behandlungskosten können viele Patienten andere finanzielle Folgen oder Einschränkungen haben, wenn sie nicht arbeiten können, zusätzliche Kinderbetreuung oder den Transport zu und von Arztbesuchen bezahlen. Der Finanzberater informiert Patienten über Behandlungskosten und verbindet sie mit lokalen Ressourcen, die finanzielle Hilfe leisten können.

C. Verbesserte Entscheidungsunterstützung

NMCC hat daran gearbeitet, die Entscheidungsunterstützung für Ärzte und Pflegepersonal zu verbessern. Die ärztliche Unterstützung konzentrierte sich auf diagnostische und therapeutische Wege, eine Reihe von Richtlinien, die Ärzte auf die effektivste Behandlung und auf die kosteneffektivste, wenn zwei Behandlungen gleich wirksam sind, lenken. Die Pflegeunterstützung hat sich auf Triagepfade konzentriert. In einer bundesweiten Studie aus dem Jahr 2012 haben über die Hälfte aller Kostenträger Onkologie-Pfadprogramme umgesetzt oder planten dies in den nächsten zwei Jahren.Vier fünf

Diagnostische und therapeutische Wege. Im Jahr 2008 analysierte das NMCC die Behandlungsschemata und stellte fest, dass die von Ärzten verwendeten diagnostischen und therapeutischen Wege mehr als ideal waren. Sie führten eine gemeinsame Übung in ihrer gesamten Ärztegruppe durch, um die Varianz zu erklären, und entwickelten Best Practices zur Konsolidierung der Behandlungspfade, die die meisten onkologischen Behandlungspläne abdecken. Ohne Standardisierung und Konsensbildung können beispielsweise zwei Ärzte, die zwei Patientinnen mit Brustkrebs im Frühstadium und identischen klinischen Profilen behandeln, immer noch Behandlungen mit unterschiedlichen Kosten oder Ergebnissen verschreiben.

Da onkologische Pfade immer häufiger werden, haben mehrere Anbieter Pfade als Produkte entwickelt. Viele dieser Unternehmen vermarkten ihre Behandlungspfade direkt an Kostenträgerorganisationen, um ihnen zu helfen, ihre Kosten für Krebsmedikamente in den Griff zu bekommen. Einige verkaufen auch direkt an Anbieter, die an der Implementierung von Pfaden interessiert sind. NMCC schätzte die Kosten für den Kauf von Behandlungspfaden von einem dieser Anbieter auf etwa 10.000 USD pro Arzt und Jahr.

Während NMCC in Erwägung zog, bereits bestehende Behandlungswege zu kaufen, beschlossen sie schließlich, eigene zu entwickeln, um die Flexibilität zu bewahren und das Engagement der Ärzte zu unterstützen. Über COME HOME erhält jede Praxis 125.000 US-Dollar für die Zusammenarbeit bei der Entwicklung von Pfaden. Sie haben sich mit der KEW Group zusammengetan und das KEW Oncology Network gegründet. Vierteljährlich finden Treffen mit Vertretern aller sieben Praxen statt. Bei diesen Treffen bestimmen und wählen die Vertreter, welche Behandlung die klinisch wirksamste mit der geringsten Toxizität ist und wo andere Faktoren gleich sind und welche Therapien am kosteneffektivsten sind. Dieses Programm hat Pfade für die sieben Tumorarten geschaffen, die zusammen 75 % der onkologischen Patienten des NMCC ausmachen.46

NMCC-Ärzte haben ihre Behandlungspfade derzeit zu 80 % eingehalten und haben damit begonnen, nach anderen Maßnahmen für diagnostische und therapeutische Exzellenz zu suchen. Sie führten im März 2014 eine neue Kennzahl ein, um die Anzahl der Patienten zu ermitteln, die innerhalb eines Monats nach der Diagnose ins Stadien eingeteilt werden. Derzeit erreichen sie dieses Ziel bei 23,8% der Patienten und arbeiten nun auf das revidierte Ziel von 50% hin und gehen davon aus, dass sie im Laufe der Zeit 100% erreichen werden.47(Diese tatsächliche Staging-Compliance kann aufgrund einer Verzögerung bei der Migration dieser Statistik in ein durchsuchbares Feld in ihrer elektronischen Krankenakte unterschätzt werden).

Triage-Pfade. Die wichtigste Reform der Entscheidungsunterstützung war die Einführung von Triage-Pfade für die telefonische Unterstützung, wenn Patienten mit akuten Symptomen oder Fragen anrufen. Zuvor leisteten nur erfahrene Onkologie-Krankenschwestern (RNs) und lizenzierte praktische Nurses (LPNs) Patientenhilfe per Telefon und Anrufe waren auf die Stunden von 8:00 und 17:00 Uhr beschränkt, und es gab keine formellen schriftlichen Prozesse. Dies führte zu langen Anrufen mit Patienten, unterschiedlichen Informationen der Patienten und möglicherweise vermeidbaren Notaufnahmen und Krankenhausaufenthalten. Der neue Prozess verwendet eine webbasierte Schnittstelle, die zweimal täglich Daten aus dem elektronischen Gesundheitsdatensystem (EHR) des NMCC abruft. Telefonisten nehmen Anrufe entgegen und Krankenschwestern führen Patienten durch einen Weg; eine Reihe vordefinierter Fragen basierend auf der Anfrage des Patienten. Alle Triage-Mitarbeiter werden durch das Stipendium finanziert.

Implementieren Sie Entscheidungsunterstützung in Echtzeit. Während das ursprüngliche Ziel des Triage-Prozesses darin bestand, die Bedürfnisse der Patienten zu berücksichtigen, bevor eine Behandlung in der Notaufnahme beantragt wurde, entwickelte er sich später zu einem automatisierten Entscheidungsunterstützungssystem für das aktive Symptommanagement. Triage ermöglicht eine automatisierte Entscheidungsunterstützung in Echtzeit für das Pflegepersonal. Die Pfade wurden beide von einem Team aus Ärzten und Pflegepersonal entwickelt und werden ständig aktualisiert. Um die Einhaltung der Pfade sicherzustellen, werden sie genau überwacht, und jeder Abfall veranlasst das Team, eine Aktualisierung der Pfade in Betracht zu ziehen.

Eine Analyse zeigte beispielsweise, dass Patienten mit Schmerzen und Übelkeit sich weigerten, Termine am selben Tag wahrzunehmen und später die Notaufnahme aufzusuchen. Die Pfade wurden anschließend geändert, um einen Folgeanruf einzuschließen, wenn der Patient sich weigerte, einen Termin am selben Tag zu vereinbaren. Als die Krankenschwestern den Patienten später am Tag zurückriefen, um ihre Schmerzen und Übelkeit zu überprüfen, ermutigten die Krankenschwestern Patienten mit anhaltenden Symptomen erneut, an diesem Tag in die Klinik zu kommen. Infolgedessen begannen die Patienten, die Klinik und nicht die Notaufnahme aufzusuchen. Am Ende des siebten Quartals verzeichnete NMCC durchschnittlich 950 Triage-Telefonate und nutzte 300 Pfade pro Monat. Die Compliance des Triage-Pfads lag bei 74,92 % gegenüber einem Ziel von 80 %.

D. Erhebung und Verwendung von Daten

NMCC hat sich auf verwertbare Daten konzentriert. Bevor Daten gesammelt werden, wird ein Schema entwickelt, das die beabsichtigte Verwendung und die Entscheidungen, die es bestärkt, skizziert. Das heißt, NMCC verwendet die gesammelten Daten, um Maßnahmen zu entwickeln, die klinische Maßnahmen zur Verbesserung der Versorgung ermöglichen. Qualitätsmaßnahmen gelten nicht als statisch und werden, sobald sie erreicht sind, durch strengere Ziele ergänzt.

NMCC möchte Schadendaten von CMS und anderen Zahlern verwenden, um Verbesserungsmöglichkeiten in der Pflege zu identifizieren, aber sie haben es nicht geschafft, einige der wichtigsten damit verbundenen Probleme beim Datenaustausch zu lösen, einschließlich Bedenken hinsichtlich des Datenschutzes und des rechtzeitigen Zugangs zu Informationen.

Sammeln von Patientenbefragungen. NMCC verwendet eine von der Community Oncology Alliance (COA) entwickelte Patientenzufriedenheitsumfrage, die auf der Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CAHPS)-Methodik basiert.48Die COA-Umfrage enthält Fragen, die in Qualitätsmaßstäbe für umsetzbare Daten umgewandelt werden könnten, und konzentriert sich darauf, (1) ob Patienten sofort versorgt wurden; (2) ob die Patienten alle gewünschten Informationen über ihre Gesundheit erhielten, um sie an der Entscheidungsfindung teilhaben zu lassen; und (3) ob sich die Patienten respektvoll behandelt fühlten.

Nutzen Sie Gesundheitsinformationstechnologie effektiv. Die EHR von NMCC wurde ursprünglich als Teil der Gewinnreinvestition von NMCC in den frühen 2000er Jahren erworben (die Anfangskosten betrugen ungefähr 450.000 USD und die Praxis gibt jährlich 500.000 USD für Lizenzen und Wartung aus). Die diagnostischen, therapeutischen und Triage-Pfade sind in die EHR integriert, die Echtzeitberichte mit zweimal täglicher Datensynchronisierung bietet. Zu den jüngsten Verbesserungen des Systems gehört die Möglichkeit, DNR-Gespräche (eine wichtige Qualitätsmetrik), Komorbiditäten und Familienanamnese einzugeben. NMCC bewertete auch die sinnvollen Nutzungsanforderungen der EHR bei der Entwicklung von Spezifikationen. In zukünftigen Erweiterungen beabsichtigt NMCC, prädiktive Analysen zu entwickeln, um auf spezifische Interventionen abzuzielen.

5. Stakeholder einbinden und schulen, um eine qualitativ hochwertige Pflege aufrechtzuerhalten

Keine der oben hervorgehobenen Änderungen an der Neugestaltung der Versorgung wäre ohne eine wirksame Einbeziehung und Schulung von Patienten, Klinikern und dem lokalen Netzwerk von Leistungserbringern möglich.

A. Patienten

Wie im obigen Abschnitt beschrieben, verwendet NMCC Umfragen zur Patientenzufriedenheit als einen Schlüsselmechanismus für die Interaktion mit Patienten. Ihre mittlere Patientenzufriedenheit bei der COA CAHPS-Umfrage beträgt 90,63 %, verglichen mit nationalen Werten von 62 bis 82 %. Zu den Änderungen, die am NMCC als Ergebnis der Umfrageantworten vorgenommen wurden, gehören eine umfassende Neugestaltung der Planungsprozesse für den Infusionsraum, um die Wartezeit von über einer Stunde auf etwa 6 Minuten zu verkürzen, und eine Erhöhung der Anzahl von Patientenaufklärungsprogrammen. Darüber hinaus ist ein wesentlicher Bestandteil des COME HOME-Modells die Einbeziehung der Patienten an jedem Kontaktpunkt mit NMCC. Dazu gehört auch, Patienten zu ermutigen, die Triage-Linie anzurufen und bei Bedarf in die Klinik zu gehen. Viele Patienten haben vorgefasste Meinungen, dass sie den Arzt stören, wenn sie die Arztpraxis anrufen.

Damit das COME HOME-Modell erfolgreich sein kann, haben sie daher Patienten engagiert und sie ermutigt, alle Vorteile von COME HOME zu nutzen. Von dem Moment an, in dem Patienten das NMCC zum ersten Mal betreten, werden sie von Mitarbeitern begrüßt, die Knöpfe tragen, die für das COME HOME-Programm werben. Jeder neue Patient hat eine halbstündige Sitzung mit einer Krankenschwestern-Navigatorin, in der er die Details seines Zustands und seiner Behandlung sowie die Vorteile des COME HOME-Programms bespricht. Der Zweck ist zu betonen, dass es sich um ein einzigartiges Programm handelt, das eine einzigartige patientenzentrierte Erfahrung schafft. Während dieser Patientenaufklärung erhält jeder Patient ein Notizbuch mit ausführlichen Informationen zum Thema Krebs, das auch das COME HOME-Programm erklärt. Sie erhalten auch eine Gold Card mit Telefonnummern und Öffnungszeiten. Patientenengagement ist eine zentrumsweite Anstrengung, die auf einer einheitlichen Botschaft aller Ärzte und Mitarbeiter basiert. Jedes Mitglied des NMCC-Teams wurde in der Übermittlung dieser Nachricht geschult und wird ermutigt, Patienten daran zu erinnern, dass sie vor einem Krankenhausbesuch zuerst ihre Arztpraxis anrufen sollten.

Die New Mexico Cancer Center Foundation (NMCCF), eine gemeinnützige Organisation, wurde 2003 gegründet, um Patienten bei ihren nicht-medizinischen finanziellen Bedürfnissen während der Behandlung zu helfen. Die Stiftung vergibt kleine Zuschüsse zur Deckung spezifischer Kosten, die es dem Patienten ermöglichen, sich auf den Abschluss seiner Behandlung zu konzentrieren, sowie Bildungsprogramme zu Themen, die von den Patienten gewünscht werden. Im vergangenen Jahr lag das Budget der Stiftung zwischen 200.000 und 300.000 US-Dollar. Patienten können einen Zuschuss direkt beantragen (höchstens 1.000 US-Dollar pro Jahr) oder sie können vom Klinikpersonal überwiesen werden. Den Patienten wird kein Geld direkt ausgezahlt; stattdessen zahlt die Stiftung eine bestimmte Rechnung (z. B. eine Hypothekenzahlung) oder stellt eine Gaskarte zur Verfügung, damit der Patient in die Klinik fahren kann. Im vergangenen Jahr hat das NMCCF fast 200 Patienten Zuschüsse gewährt. Die Stiftung verfügt über eine Vielzahl von Mitteln zur Mittelbeschaffung, um ihr Budget zu decken. Zum Beispiel dient das NMCCF auch als Kunstgalerie mit ganzjährig ausgestellten Kunstwerken, die jederzeit erworben werden können. Viermal im Jahr veranstaltet die Stiftung auch Kunstausstellungen, um ihre Kunstwerke der Öffentlichkeit zu präsentieren und zu verkaufen.

B. Kliniker

NMCC fördert die Transparenz von Produktivitäts- und Qualitätsdaten, die von Ärzten geteilt werden. Dazu gehören die Anzahl der Gesamtpatienten, die Anzahl der neuen Patienten und die Terminplanung. Trotz der Fokussierung auf die Versorgungsqualität werden die Prämien der Ermessensärzte jedoch weiterhin volumenbasiert (gemessen in Relative-Value-Units oder RVUs) berechnet. Mitarbeiter, die keine Partner sind, hatten zuvor bis zu 50 % des Gesamtgehalts, obwohl dieser Prozentsatz seitdem zurückgegangen ist. Partner erhalten eine volumenabhängige Gewinnbeteiligung. Zu diesem Zeitpunkt beruht das Bonus- und Anreizsystem noch vollständig auf Produktivität und klinischem Volumen und nicht auf Maßzahlen für Qualität, verbesserte Ergebnisse oder Patientenzufriedenheit. Im Rahmen des COME HOME-Programms leitete das Senior Management Team den Kulturwandel hin zur Patientenzentrierung mit der Ausweitung der Öffnungszeiten in die Abend- und Wochenenden. Sie arbeiteten mit Besetzungsgruppen aus allen Disziplinen zusammen und führten in jeder Teamsitzung Best-Practice-Verbesserungssitzungen durch, um sicherzustellen, dass die Mitarbeiter angemessen in den Prozess „eingebunden“ wurden. Die Beteiligung von Ärzten an der Entwicklung von Diagnose-, Therapie- und Triagepfaden stellte auch sicher, dass sie die Verantwortung für wesentliche Veränderungen hatten.

C. Lokales Netz von Anbietern

NMCC unterhält enge Verbindungen zu anderen Anbietern in der Gemeinde und stützt sich auch auf ein informelles Netzwerk, das durch Arbeitsbeziehungen von NMCC-Mitarbeitern entwickelt wurde. Ihr Internist zum Beispiel praktiziert seit 40 Jahren in New Mexico in verschiedenen Umgebungen und unterhält gute Beziehungen zu Ärzten außerhalb des NMCC. Diese Beziehungen sind für die Kommunikation mit den Hausarztpraxen über die Dienstleistungen, die ihre Patienten im NMCC erhalten, unerlässlich. Anstatt Patienten mit spezialisierten Komplikationen zu ihrem Hausarzt zu gehen, können sie sich im NMCC behandeln lassen, wo mehr onkologische Expertise vorhanden ist. Es wäre von großem Vorteil, einige dieser Beziehungen zu formalisieren, insbesondere zur Risikominderung, wenn wichtige Mitarbeiter die Praxis verlassen. Ein weitgehender Mangel an technologischer Interoperabilität hindert NMCC und externe Anbieter jedoch daran, Daten über ihre gemeinsamen Patienten auszutauschen. Außerdem fehlt es vielen Organisationen an finanzieller Unterstützung, um die Versorgung zu koordinieren. Ein weiterer Verbesserungsbereich wären ihre Verbindungen zu Langzeitpflege- und Hospizpflegeorganisationen. NMCC hat keine direkten oder informellen Verbindungen zu diesen Einrichtungen, was deren Fähigkeit behindert, die Patientenversorgung vollständig zu koordinieren.


Teil III: Zahlungsreform
ES_20140814_transforming_cancer_care_Dollar_SignDie größte Herausforderung für das NMCC besteht darin, den Nachweis zu erbringen, dass das Modell unnötige Notaufnahmen und Krankenhausaufenthalte reduziert hat, und seine finanzielle Tragfähigkeit beweisen zu können. In diesem Abschnitt geben wir einen Überblick über die Zahlungsmodelle, die NMCC zur Verfügung stehen, und diskutieren, welche Ansätze am besten geeignet sind, um ihre Praxis in der Zukunft aufrechtzuerhalten. NMCC erhält derzeit etwa 70.000 US-Dollar pro Monat aus dem CMMI-Zuschuss und hat noch keine klare Strategie festgelegt, um die Lieferreformen im COME HOME-Pflegemodell nach Abschluss des Finanzierungszyklus (Juli 2015) aufrechtzuerhalten. Eine weitere Herausforderung besteht darin, dass das Stipendium nicht alle zusätzlichen Kosten für die erweiterten Übungsstunden abdeckt (CMS kann nicht für dieselben Aktivitäten zweimal in Rechnung gestellt werden, daher können CMMI-Stipendienmittel nicht für Aktivitäten verwendet werden, die als Evaluierung und Management (E&M ) Codes). Die E&M-Code-Erstattungen beinhalten keine zusätzliche Zahlung für verlängerte Bürozeiten, jedoch muss NMCC den Mitarbeitern für diese Arbeit einen höheren Stundensatz zahlen. Dies bedeutet, dass der Zuschuss nur die vollen Kosten für Triage-Krankenschwestern und -Bediener sowie einige Verwaltungsmitarbeiter und Klinikleiter abdeckt.

Aktuelle Krebszahlungsinfrastruktur
Der Großteil der Gesundheitsversorgung in den USA wird auf der Grundlage einer Gebühr für die Leistung erstattet. Dieses System belohnt das Behandlungsvolumen und nicht den Wert der erbrachten Versorgung, und Dienstleistungen, die bekanntermaßen die Qualität verbessern und die Kosten senken (Versorgungskoordination, Telemedizin usw.) werden kaum bis gar nicht erstattet. Zusätzlich zu diesen inhärenten Problemen belohnt das derzeitige Zahlungssystem keine Qualitätsverbesserung. Insbesondere wenn eine Praxis umfangreiche Qualitätsinitiativen durchläuft, die die Kosten senken, kommen in der Regel dem Zahler finanzielle Einsparungen zu und nicht der einzelnen Praxis. Diese falsch ausgerichteten Anreize und der fehlende finanzielle Ertrag bedeuten, dass sich viele Praxen die klinische Transformation ohne zusätzliche Finanzierungsströme einfach nicht leisten können. Ohne eine nachhaltige Finanzierungsquelle wird es zudem immer schwieriger, die erweiterten Dienste und Angebote auszubauen und zu pflegen. Alternative Zahlungsmodelle sind unerlässlich, um die kontinuierliche Verbesserung und Umgestaltung der Versorgung zu unterstützen.

Zusammenarbeit mit Zahlern
Der Aufbau guter Beziehungen und der Aufbau von Vertrauen zu kommerziellen Zahlern werden dazu beitragen, die verschiedenen Druckpunkte zu identifizieren, die in der gesamten Organisation bei einer Finanzierungsentscheidung bestehen (Abbildung 14). Es ist ebenfalls wichtig, den Zahlungsreformbedarf der staatlichen Gesundheitspolitiker, sowohl der staatlichen Medicaid-Beamten als auch der bundesstaatlichen Medicare-Beamten, zu berücksichtigen und darauf zu reagieren. Sowohl Medicare- als auch Medicaid-Programme versuchen beispielsweise, die Kosten zu kontrollieren, indem sie medizinische Einrichtungen implementieren, voraussichtliche Zahlungsmodelle aktualisieren, langfristige Unterstützungsdienste neu ausbalancieren und unnötige Notaufnahmen und Krankenhauseinweisungen reduzieren. Klinische Führungskräfte sollten sich der Möglichkeiten zur Reform der staatlichen Zahlungen bewusst sein, einschließlich wichtiger Bundeszuschüsse und Verzichtserklärungen bei Medicaid.

Die Perspektive des gewerblichen Zahlers: Reform der Onkologie-Zahlung
Brian Kiss, Florida Blue

Alternative Zahlungsmodelle

Derzeit in der Entwicklung befindliche alternative Zahlungsmodelle (APMs) für die Onkologie befinden sich in einem frühen Stadium, aber es werden Anstrengungen unternommen, um umfassende episoden- oder fallbasierte Zahlungen und alternative Zahlungsstrukturen für Leistungen zu entwickeln, die in einem FFS-Setting nicht erstattet werden. Breitere oder größere fallbezogene Zahlungen können auch stärkere Anreize zur Kostenbegrenzung und Umsetzung von Lieferreformen bieten, die zu Kostensenkungen führen, aber diese Zahlungen können Onkologen einem größeren finanziellen Risiko aussetzen. Folglich ist die Umsetzung von Zahlungsreformen, die sowohl von Anbietern als auch von Zahlern als machbar und wünschenswert angesehen werden, schwierig. Die vier wichtigsten alternativen Zahlungsmodelle in der Onkologie sind: Clinical Pathways, Accountable Care Organizations (ACOs), Patient-Centered Oncology Medical Home (PCOMH) und gebündelte Zahlungen.

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Die Perspektive der öffentlichen Zahler: Reform der Onkologie-Zahlung
Patrick Conway, Center for Medicare and Medicaid Innovation bei CMS

A. Klinische Wege

Klinische Pfade basieren auf den Richtlinien des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) und werden von vielen als der erste Schritt zu umfassenderen Zahlungs- und Lieferreformoptionen in der Onkologie angesehen. Die anderen im Folgenden beschriebenen APMs beinhalten die Einhaltung von Pfaden als Teil ihrer Reform. Das klinische Pfadmodell selbst verwendet eine zusätzliche Zahlung pro Patient, um die Einhaltung vordefinierter, evidenzbasierter Chemotherapieschemata zu fördern. Ein Anbieter übernimmt klinische Pfade in seinen Arbeitsablauf und erklärt sich damit einverstanden, eine vorausgewählte Gruppe von Triage-, diagnostischen und/oder therapeutischen Behandlungen zu verwenden. Bei ebenso wirksamen Behandlungen empfehlen die empfohlenen Behandlungspfade die Behandlung mit den niedrigsten Kosten. Ein Anbieter muss ein bestimmtes Maß an Pathway-Compliance (normalerweise 80 %) erfüllen, kann jedoch „vom Pathway“ abweichen, um den Patientenpräferenzen und der unterschiedlichen Krankheitsentwicklung gerecht zu werden.

Vorläufige Ergebnisse aus Pilotstudien zu klinischen Behandlungspfaden deuten darauf hin, dass die Initiativen das Kostenwachstum verlangsamt, die Häufigkeit unnötig aggressiver Behandlungen reduziert haben und die Ergebnisse nicht verschlechtern. Eine Studie mit einer Kohorte von Lungenkrebspatienten zeigte im Verlauf der 12-monatigen Studie eine Reduzierung der Arzneimittelkosten um 37 %. Ein Großteil dieser Einsparungen war mit adjuvanten und First-Line-Chemotherapie-Medikamenten verbunden, ohne dass in Second-Line-Einstellungen Kosteneinsparungen festgestellt wurden.49

Senkung der Gesamtkosten für Krebs durch Umsetzung klinischer Behandlungspfade
ES_20140814_transforming_cancer_care_fig16

Konservativere Kostensenkungsschätzungen wurden von WellPoint, Inc, einem der größten Krankenversicherungspläne des Landes, bekannt gegeben, der im Juli 2014 ein Zahlungsprogramm für klinische Behandlungspfade gestartet hat.fünfzigDas Programm sieht eine Zahlung von 350 US-Dollar pro Minute für jeden Krebspatienten vor, der über bestimmte empfohlene Behandlungswege behandelt wird. WellPoint schätzt, dass das neue Programm die Behandlungskosten zwischen 3 % und 4 % jährlich senken wird. Während Pfade nach der Implementierung in erster Linie zu einmaligen Einsparungen führen, besteht die Möglichkeit, dass ihre anhaltende weit verbreitete Verwendung den aktuellen Pharmamarkt stört und die Kosten für onkologische Medikamente insgesamt senken wird. Während die Behandlungspfade bei der Auswahl der zu empfehlenden Medikamente in erster Linie Wirksamkeit und Toxizität berücksichtigen, sind die Kosten der letzte Faktor bei der Bestimmung, welches Medikament empfohlen wird. Arzneimittelhersteller könnten gezwungen sein, die Kosten ihrer Arzneimittel im Verhältnis zu denen mit ähnlicher Wirksamkeit und Toxizität zu betrachten, was zu niedrigeren Arzneimittelpreisen führen könnte, die in die Pfade aufgenommen werden.

Potenzielle Chancen und Hindernisse: Im Rahmen des COME HOME-Stipendiums hat das NMCC Signalwege für sieben Tumorarten entwickelt. Sie wurden nicht in Verbindung mit einem kommerziellen Zahler oder mit der Verpflichtung entwickelt, dass CMS PMPM-Gebühren für ihre Nutzung erhebt. Aufgrund der früheren Bemühungen im Jahr 2008, ihre diagnostischen und therapeutischen Wege zu konsolidieren, um die Unterschiede zwischen ihren Ärzten zu verringern, erwartete NMCC keine weiteren Gesamtkosteneinsparungen durch klinische Wege. Letztendlich betrachtet NMCC die neuen klinischen Pfade nicht als APM an sich, sondern als eine wichtige Qualitätsinitiative, die den Kostenträgern Sicherheit bietet und den Einsatz von APMs fördert.

B. Patientenzentriertes Onkologie-Haus

Das PCOMH beinhaltet eine feste PMPM-Gebühr für Kliniker, die in ihrer Praxis eine bestimmte Reihe von Fähigkeiten und Qualitätsstandards erfüllen, wobei eine Anpassung des vom National Committee for Quality Assurance (NCQA) festgelegten Rahmens für die patientenzentrierte medizinische Grundversorgung in der Primärversorgung verwendet wird. Diese Gebühr kann zur Unterstützung von Dienstleistungen verwendet werden, die nicht durch FFS erstattet werden, oder für Infrastrukturinvestitionen.

Senkung der Gesamtkrebskosten durch Einführung eines PCOMH
ES_20140814_transforming_cancer_care_Figure17_PCOMH

Die Initiierung des Vergütungsmodells beginnt mit der Diagnose des Patienten – wenn die Praxis die Koordination aller Leistungen rund um die Krebserkrankung übernimmt, sowie die Koordination mit anderen Leistungserbringern für eine etwaige nicht-onkologische Versorgung – und reicht bis zur Überlebensphase der Versorgung . Die Fallzahlung in der Onkologie liegt im Allgemeinen zwischen 200 und 250 US-Dollar pro Minute, was aufgrund der zusätzlichen Komplexität der Behandlung von Krebspatienten deutlich höher ist als die in der Primärversorgung erhaltenen 5 bis 20 US-Dollar.51

Vorläufige Erkenntnisse aus der Pflege und Kosteneinsparungen durch PCOMHs waren vielversprechend. Das bekannteste PCOMH wurde von Dr. John Sprandio und seinen Kollegen bei den Consultants in Medical Oncology and Hematology (CMOH), einer kleinen Arztpraxis außerhalb von Philadelphia, entwickelt. Im Jahr 2010 wurde CMOH als erste onkologische Praxis von der NCQA als PCMH der Stufe III anerkannt.52

Erste Ergebnisse zeigten, dass die Notaufnahme in der Praxis um 68 %, die Krankenhauseinweisungen für Chemotherapie-Patienten um 51 % und die Verweildauer um 21 % zurückgingen.53Diese Reduzierungen werden durch die Förderung der Standardisierung der Versorgung und eines kosteneffektiven Symptommanagements vorangetrieben.54CMOH schätzt, dass die kumulierten Einsparungen für die CMOH-Zahler ungefähr 1 Million US-Dollar pro Arzt und Jahr durch Senkung der Pflegekosten für klinisch gefährdete Patienten betragen, die älter, chronisch krank sind und an mehreren Komorbiditäten leiden. Trotz der Signale, dass sich die Versorgungsqualität verbessert hat, weist Sprandio darauf hin, dass das Modell unter der aktuellen FFS ohne Unterstützung durch die Kostenträger wirtschaftlich nicht tragbar ist.55

Potenzielle Chancen und Hindernisse: Es gibt mehrere attraktive Aspekte des PCOMH-Modells. Klinisch gleicht es die Interessen der Anbieter aus und bindet die Patienten ein, die Symptome zu behandeln. Es mindert die Möglichkeit akuter Ereignisse (wie ein Besuch in der Notaufnahme) und kann so die Kosten senken. NMCC ist gut positioniert, um dieses Modell zu implementieren, da viele der erforderlichen Qualitätsmaßnahmen bereits implementiert sind (siehe Abbildung 18, die die aktuellen NCQA-Standards mit vorgeschlagenen onkologiespezifischen Zielen vergleicht). Sie verfügen beispielsweise über eine ausgereifte IT-Infrastruktur, eine integrierte EMR, eine patientenzentrierte Kultur, Compliance-Überwachung, Versorgungskoordination und Nachsorgeprozesse. Obwohl NMCC derzeit keine NCQA-Zertifizierung als PCMH besitzt, scheinen sie die Kriterien für eine Level-III-Zertifizierung zu erfüllen.

Das grundlegende Hindernis für die Übernahme des PCOMH-Modells ist seine Gültigkeit als nachhaltige Zahlungsalternative. Die PMPM-Zahlung muss ausreichen, um die Kosten der erbrachten Dienstleistungen zu decken, die nicht durch traditionelle FFS erstattet werden. NMCC muss das PMPM im Voraus erhalten, um seine Investitionen in Dienstleistungen, Personal und erweiterte Arbeitszeiten fortzusetzen. Derzeit werden diese Kosten durch den CMMI-Zuschuss gedeckt, aber wenn das PMPM keine entsprechende Finanzierung bereitstellt, muss das NMCC möglicherweise seine Strategie für die Zukunft überdenken. Datenbeschränkungen und Verzögerungen von CMS erschweren die Festlegung des erforderlichen PMPM oder die Bestimmung, wie viel NMCC das Gesamtsystem einsparen kann, wenn Notaufnahmen und Krankenhausaufenthalte reduziert werden. Umgekehrt zögerten die Zahler, den zusätzlichen Zahlungen zuzustimmen, ohne eindeutige Beweise dafür, dass die Vorauszahlung zu Qualitätsverbesserungen führt, mit denen die Gesamtkosten der Pflege erfolgreich gesenkt werden können.

Selbst wenn die technischen Probleme eines bestimmten Zahlers für NMCC behoben werden können, ist es außerdem unklar, ob ein allein handelnder Zahler genügend Marktanteil hat, um das Zahlungsmodell aufrechtzuerhalten. Das Medical Home ist für NMCC sowohl aus technischen als auch aus berufspraktischen Gründen nur für Patienten eines Kostenträgers umsetzbar. Wenn nur ein Zahler die Zahlungsreform umsetzt, würde das PMPM zur Unterstützung des medizinischen Heims nur für einen Bruchteil der NMCC-Patienten gelten, was es für das NMCC schwierig macht, die Kosten für die Aufrechterhaltung der medizinischen Heimdienste und -kapazitäten für ihre gesamte Praxis zu tragen. Während CMOH schließlich die Unterstützung lokaler Kostenträger erhielt, um ihre Praxis im Südosten von Pennsylvania aufrechtzuerhalten, verfügt NMCC derzeit nicht über eine so breite Unterstützung der Kostenträger.57Sie haben frühzeitig Gespräche mit BCBS über dieses Modell aufgenommen, aber die Diskussionen sind derzeit aufgrund ungelöster Probleme bei der Datenfreigabe ins Stocken geraten.

C. Oncology Accountable Care Organizations (ACOs)

Das Onkologie-ACO-Framework führt zusätzlich zur FFS-Erstattung ein gemeinsames Sparmodell ein, das auf den Gesamtpatientenkosten und der Versorgungsqualität basiert. Es baut auf diesem alternativen Zahlungsansatz im Laufe der Zeit mit dem Ziel auf, mehr Erstattungen von FFS hin zu einer teilweise kapitalgedeckten Zahlung für ein breiteres Spektrum onkologischer Dienstleistungen zu verlagern. Eine Gruppe von Leistungserbringern wird für die Gesamtqualität, die Kosten und die Versorgung ihrer Patientengruppe verantwortlich gemacht und teilt sich die Einsparungen, die durch eine besser koordinierte, qualitativ hochwertigere Versorgung erzielt werden. Frühe Erfahrungen mit onkologischen ACOs umfassten spezialisierte ACOs sowie onkologische Praxen, die Teil eines breiteren ACO-Arrangements für die Bevölkerungsgesundheit sind. Die hohen Kosten der Krebsbehandlung und der spezialisierte Charakter der Krebsbehandlungen können Herausforderungen bei der Einbeziehung wichtiger Aspekte der onkologischen Versorgung in ein ACO-Populationsmodell darstellen.

Reduzierung der Gesamtkosten für Krebs in einem ACO
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Zwei frühe onkologische ACO-Modelle wurden in Florida mit dem lokalen BCBS-Gesundheitsplan Florida Blue entwickelt. Das erste war eine Zusammenarbeit zwischen Baptist Health South Florida – einem großen Gesundheitssystem mit acht Krankenhäusern und Advanced Medical Specialties – einem großen Krebszentrum mit sieben Praxen, und das zweite war mit dem Moffitt Cancer Center – einem Krebsspezialkrankenhaus mit über 9.000 stationären Aufnahmen pro Jahr und über 320.000 ambulante Besuche. Es gibt ungefähr 1.000 Patienten in beiden ACOs und das Modell stratifiziert das Risiko nach Krebsart. Die Modelle berücksichtigen die Gesamtversorgungskosten des Patienten, nicht nur die onkologische Versorgung, und Bonuszahlungen (zusätzlich zum FFS) erfolgen pro Mitglied und Jahr und laufen ein Jahr ab der ersten Diagnose.58

Eine zentrale Herausforderung bei der Entwicklung dieser Modelle war die Definition von Messungen – insbesondere die Definition und Zuordnung von Krebsfällen. Der Austausch von Daten zwischen Anbieter und Zahler war von entscheidender Bedeutung und externer Berater war erforderlich, um diese und andere Probleme (z. B. Datenschutz) anzugehen. Die erreichte Lösung bestand darin, eine vollständige Nutzung in Betracht zu ziehen, außer dass die psychische und verhaltensbezogene Gesundheit sowie Nutzungs- und Ausgabenbenchmarks von Versicherungsmathematikern innerhalb von Florida Blue entwickelt wurden. Die Ergebnisse dieser Modelle weisen auf frühe klinische Erfolge hin und sind auf dem richtigen Weg, um die Ziele der Reduzierung von Krankenhauseinweisungen und -wiederaufnahmen, bessere Verschreibungsraten von Generika, bessere Einhaltung von Behandlungspfaden und evidenzbasierten Protokollen sowie eine besser koordinierte Versorgung zu erreichen.59Die finanziellen Erfolge sind weniger eindeutig und aufgrund der schwankenden Pflegekosten nur schwer mit hoher statistischer Sicherheit zu erkennen.

Potenzielle Chancen und Hindernisse: Das ACO-Modell ist für NMCC eine unwahrscheinliche Wahl. Das größte integrierte Zahler-Anbieter-System in Albuquerque, Presbyterian Healthcare Services und NMCCs größter kommerzieller Versicherer, verfügt über eine eigene onkologische Praxis im Krankenhaus und war bis 2013 Teilnehmer am Pioneer ACO-Programm von CMS. Presbyterian verließ das Pioneer ACO-Programm nach dem ersten Jahr, verfolgt aber weiterhin andere Modelle der verantwortlichen Pflege außerhalb von Medicare. Die Organisation konnte mit NMCC keinen einvernehmlichen ACO-Vertrag erzielen.

Der nächstgrößte Gesundheitsplan von NMCC ist BCBS in New Mexico. Während NMCC Gespräche mit BCBS über einen Machbarkeitsnachweis für das COME HOME-Programm aufgenommen hat, war das ACO-Modell nicht Teil dieser Diskussionen, da NMCC klein und umfangreich ist und keine Klarheit darüber hat, wie sie die Verantwortung für den gesamten Patienten übernehmen könnten Kosten. Darüber hinaus haben die Erfahrungen von NMCC mit Independent Doctors of New Mexico im Jahr 2008, die als eine frühe Organisation vom ACO-Typ angesehen werden könnten, und ihre jüngsten Erfahrungen mit Presbyterianern zu einer vorsichtigen Herangehensweise an das ACO-Modell geführt. Sie erwägen die Bereitstellung einiger onkologischer Dienstleistungen für eine lokale primärversorgungsgeführte ACO für eine Patientenpopulation, erwägen jedoch nicht die Entwicklung einer eigenen ACO.

D. Gebündelte Zahlungen

Eine gebündelte Zahlung ist eine kombinierte Zahlung für ein Paket klinisch relevanter Dienstleistungen in einem Fall oder einer Behandlungsepisode, einschließlich mehrerer Dienstleistungen eines bestimmten Anbieters oder der Dienste mehrerer Anbieter. Die gebündelte Zahlung kann ein prospektiv gezahlter Festpreis oder ein Benchmark sein, der verwendet wird, um die Nettozahlungen an die Anbieter nachträglich anzupassen. Es wurde entwickelt, um Ärzte für die umfassenden Dienstleistungen, die erforderlich sind, um die Bedürfnisse des Patienten für die Pflegeepisode zu erfüllen, angemessen zu vergüten, anstatt jede Leistung separat in Rechnung zu stellen. Gebündelte Zahlungen ermöglichen es Klinikern, Ressourcen auf Dienste umzuleiten, die derzeit nicht vergütet werden, und die Rechenschaftspflicht für die Gesamtkosten der Episode durchzusetzen.

Reduzierung der Gesamtkosten für Krebs durch Implementierung eines gebündelten Zahlungsmodells
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Es gibt viele Vorschläge für gebündelte Zahlungen in der Onkologie, darunter ein Pilotprojekt, das sich auf die auf Episoden in mehreren Praxen basierende Zahlung für die Verabreichung von Chemotherapie-Medikamenten konzentriert (United Healthcare60) Pilotprojekte für eine breitere Palette gebündelter Dienste für bestimmte Krebsarten (Fox Chase und Horizon BCBS61 sowie 21st Century Oncology und Humana62) und ein Pilotprojekt zur Bündelung der radikalen Prostatektomie für Patienten im Frühstadium (Mobile Surgery International und Florida Blue). Die meisten dieser Pilotprojekte beinhalten begrenzte oder teilweise Umschichtungen von FFS-Zahlungen in episodenbasierte Zahlungen. Während CMMI im Rahmen der Bundled Payments for Care Improvement (BPCI) Initiative gebündelte Zahlungsoptionen für die Akut- und Postakutversorgung untersucht, umfassen die Zahlungsoptionen weder eine umfassende Krebsversorgung noch zielen sie darauf ab.63

Jedes dieser Pilotprojekte hat einen anderen Ansatz für die spezifischen Dienste gewählt, die in das Paket integriert sind. UnitedHealthcare hat vor kurzem die Ergebnisse eines dreijährigen Pilotprogramms mit 5 Standorten veröffentlicht, bei dem 810 Patienten in eine der gebündelten, prospektiven Krebsbehandlungszahlungen für bestimmte Krebsstadien bei Brust-, Lungen- und Dickdarmkrebs aufgenommen wurden. (Insgesamt wurden 19 Bündel für verschiedene Stufen konzipiert.) Der Kostenträger erstattete Praxen alle Krebschemotherapeutika zum Selbstkostenpreis (kein Aufschlag), stellte jedoch eine voraussichtliche Zahlung für stationäre und sonstige Versorgung bereit. Obwohl die Medikamentenkosten gestiegen sind, sinken die Gesamtpflegekosten um 34 Prozent, was einer Einsparung von 33,36 Millionen US-Dollar oder etwa 41.000 US-Dollar pro Patient entspricht.64

Potenzielle Chancen und Hindernisse: NMCC konnte nicht beurteilen, inwieweit es die Kosten eines Leistungsbündels übernehmen könnte, da es keinen Zugriff auf die erforderlichen vollständigen Schadendaten hat. Wie oben erwähnt, konnten oder wollten die Zahler diese Informationen nicht an sie weitergeben. Trotz der Daten ist sich NMCC nicht sicher, ob es die aktuarielle Kapazität hat, diese Daten angemessen zu analysieren.

Darüber hinaus ist es eine Herausforderung, frühzeitig zu verstehen, welche Patienten und Dienstleistungen in ein Paket passen oder nicht, insbesondere bei breiter gebündelten Zahlungen, und würde für die im Paket enthaltenen Anbieter eine nahezu Echtzeitüberwachung im gesamten Netzwerk erfordern. Solche Systeme sind derzeit nicht vorhanden. Darüber hinaus äußerte NMCC Bedenken, dass die Implementierung eines breiten Bündels noch komplexer wird, da sich Behandlungen ständig weiterentwickeln und ändern – Behandlungen, die jetzt Standard sind, können in einem Jahr ganz anders sein. Während einige Organisationen damit begonnen haben, umfassende gebündelte Zahlungen für Krebs zu schaffen, gibt es derzeit nur begrenztere Pilotprojekte für gebündelte Zahlungen wie die oben beschriebenen. NMCC ist der Ansicht, dass diese begrenzten Zahlungsreformen möglicherweise nicht ausreichen, um die geplanten großen Pflegereformen zu unterstützen, um bessere Ergebnisse und erhebliche Einsparungen zu erzielen. Die Einrichtung eines onkologischen Pflegeheims mit unterstützender Zahlung könnte jedoch eine Grundlage für die Entwicklung der Daten und Systeme sein, die für eine wirksame Umsetzung der gebündelten Zahlung erforderlich sind.

Teil IV: Empfehlungen und gewonnene Erkenntnisse

In diesem Abschnitt präsentieren wir Empfehlungen für praktikable alternative Zahlungsoptionen bei NMCC, die anderen Organisationen helfen können, Zahlungsreformoptionen in ihren eigenen Instituten zu bewerten. Anhang A enthält ein praktisches Tool, das ein beispielhaftes Kosten-Nutzen-Modell sowie Fragen zur Datenerhebung und strategischen Planung bietet, um Organisationen bei der Bewertung ihrer Kapazität und ihres Geschäftsszenarios für eine Neugestaltung der Pflege zu unterstützen.

A. Empfehlungen zur nachhaltigen Veränderung des NMCC

Die in Teil III beschriebenen APMs bieten einzigartige Chancen und Herausforderungen bei der Unterstützung einer nachhaltigen Zahlungsstrategie bei NMCC. Ziel ist es, dass das Zahlungsmodell den Betrag der Anfangsinvestition wieder hereinholt und die laufenden Kosten und Dienstleistungen des COME HOME-Programms mit voller Kapazität unterstützt. Da kein Zahler einen wesentlichen Marktanteil hat (aufgeteilt auf Medicare, Presbyterian, BlueCross BlueShield und andere), zögern die Zahler möglicherweise, eine Dienstleistung zu subventionieren, die möglicherweise von einem anderen Zahler übernommen werden könnte. Von den Zahlungsreformoptionen war NMCC aufgrund der lokalen Marktbedingungen im Gesundheitswesen nicht in der Lage, im Rahmen eines umfassenden ACO einen Vertrag abzuschließen. Klinische Pfade orientieren sich in erster Linie an Leitlinien und Chemotherapie-Adhärenz und sind nicht darauf ausgerichtet, die Finanzierung von Nachsorge- oder Triage-Programmen bereitzustellen, die durch Vermeidung kostspieliger Komplikationen ausgleichende Einsparungen erzielen sollen. Die verbleibenden Optionen von NMCC umfassen:

Option 1: PCOMH mit Rechenschaftspflicht

Anhand der gesammelten Daten will NMCC die zusätzlichen Kosten, die das COME HOME-Modell erfordert, und die damit erzielten Einsparungen quantifizieren. Anhand dieser Schätzung könnte NMCC eine PMPM-Zahlung von einem privaten Versicherer vorschlagen, um die Kosten für eine qualitativ hochwertigere Versorgung zu decken. Um die Teilnahme zu fördern, könnte das NMCC auch eine Risikoteilungsvereinbarung abschließen, in der die Gesamtkosten der stationären Versorgung und der Besuche in der Notaufnahme mit einem Ziel verglichen werden. Das PMPM könnte gefährdet sein, wenn die Ziele nach einer gewissen Zeit nicht erreicht werden. Kürzlich hat CMMI Interesse an der Entwicklung eines solchen Modells signalisiert, und konkrete Details sollten in naher Zukunft bekannt gegeben werden.

Option 2: PCOMH mit Rechenschaftspflicht zur Unterstützung des Übergangs zur gebündelten Zahlung

Während eine Onkologie-Bündelzahlung das langfristig bevorzugte Modell von NMCC ist, könnte eine vorübergehende Möglichkeit darin bestehen, den Medical Home-Ansatz mit Risikoteilung (oben beschrieben) als ersten Schritt in Richtung eines gebündelten Zahlungssystems zu verwenden. Die Entwicklung vernünftiger Kostenschätzungen würde eine Zusammenführung von Schadensdaten mit klinischen Daten erfordern (zum Beispiel können die ICD-9-Codes nicht zwischen Subtypen von Brustkrebs unterscheiden, die radikal unterschiedlich behandelt werden). Ein Pilotprojekt mit begrenzter gebündelter Zahlung könnte anfänglich für Krebserkrankungen mit hohem Volumen wie Brust- und Lungenkrebs durchgeführt werden.

Option 3: Verbessertes FFS durch öffentliche oder private Versicherungen

NMCC könnte versuchen, das bestehende Modell durch verbesserte Servicegebühren zu modifizieren, um Besuche außerhalb der Geschäftszeiten und telefonische Triage-Dienste abzudecken. Dies trägt jedoch lediglich zu den Gebührenvereinbarungen bei, und die Zahler zögern möglicherweise, Unterstützung zu leisten, da sie befürchten, dass dies in erster Linie zu einer zusätzlichen Abrechnung führen würde, anstatt zu einer besseren Pflegekoordination, Pflegeumwandlung und Senkung der Gesamtkosten.

Option 4: Direktverträge mit großen Arbeitgebern

Angesichts der Herausforderungen der Zusammenarbeit mit Kostenträgern auf seinem Markt könnte NMCC schließlich in Erwägung ziehen, Onkologiedienstleistungen (Carving-out) direkt mit großen Arbeitgebern zu beauftragen (siehe Abbildung 21 für eine Liste der größten lokalen Arbeitgeber). Es gibt einen Präzedenzfall, in dem Intel mit dem Presbyterian Hospital eine ACO-ähnliche Vereinbarung getroffen hat, um Mitarbeitern medizinische Dienste über die vom Arbeitgeber gesponserte Gruppenkrankenversicherung bereitzustellen.66Dies würde die Sammlung von Qualitätsdaten und aggressive Marketingstrategien erfordern, die alle Daten zu Kosten, Qualität und Patientenergebnissen hervorheben, um die Akzeptanz und einen starken Wettbewerb zu fördern.

Option 5: Kommerzialisierung des COME HOME-Modells

Eine weitere Option, die NMCC hat, um das Einkommen zu ergänzen, besteht darin, die von Dr. McAneny entwickelten Strategien und Triage-Software über COME HOME zu kommerzialisieren. Indem diese Produkte in Rohstoffe umgewandelt und ihr Potenzial vermarktet werden, um Unternehmen dabei zu helfen, das dreifache Ziel zu erreichen, können sie an andere Anbieter verkauft werden, was möglicherweise zu einer dauerhaften Einnahmequelle führt. Diese Strategie würde weitere Partnerschaften mit Anbietern und eine mögliche zusätzliche Kapitalzuführung von Investitionspartnern erfordern. Der Vorteil besteht darin, dass diese Strategie nicht von der Kooperation der Zahler abhängt, der Nachteil besteht jedoch darin, dass (wie bei verbesserten Entgeltvereinbarungen) kaum nennenswerte Fortschritte in Richtung wertbasierter Zahlungen von NMCC-Zahlern zu verzeichnen sind.

B. Gelernte Lektionen

Die Erfahrung innovativer Pioniere wie NMCC kann Aufschluss über potenzielle Hindernisse bei der Konzeption und Umsetzung eines nachhaltigen klinischen Redesigns geben. Die gewonnenen Erkenntnisse wurden in drei Hauptkategorien eingeteilt: Beziehungen zu Zahlern und Netzwerken, Auswahl des Zahlungsmodells sowie Datenerfassung und Qualitätsverbesserung.

Beziehungen zu Zahlern und Netzwerk

Die Erfahrung von NMCC zeigt, dass ein längerfristiges Engagement, einen signifikanten Nutzen aus der Neugestaltung der Versorgung zu demonstrieren, insbesondere durch eine geringere Auslastung der stationären und der Notaufnahme, nicht automatisch einen finanziellen Weg für eine nachhaltige Gesundheitsreform schafft. Innovative Anbieter, die eine Reform der Versorgung anstreben, sollten von Anfang an einen Nachhaltigkeitspfad in Betracht ziehen. Dies könnte die frühzeitige Einbeziehung federführender Zahlerpartner umfassen, um die für Zahler interessanten Endpunkte und potenzielle Zahlungsalternativen zu FFS zu identifizieren, die diese Reformen unterstützen könnten. Die Unterstützung von Reformen der Gesundheitsversorgung erfordert neue Aktivitäten der Zahler, um Daten auf neue Weise zu teilen, damit Verbesserungen der Versorgung priorisiert und umgesetzt werden können und ihre Zahlungen am Wert und nicht am Umfang und der Intensität der Dienstleistungen ausgerichtet werden. Allerdings stehen fragmentierte Gesundheitsmärkte vor den Herausforderungen des Trittbrettfahrerproblems (d. h., die Kostenträger sind möglicherweise nicht bereit, die Kosten für die Umgestaltung der Bereitstellung zu tragen, von denen die Kunden anderer Zahler profitieren können, und warten darauf, dass CMS oder andere die finanzielle Investition tätigen, um das Programm zu bezahlen Evaluierung und Verabschiedung von Richtlinienänderungen), Trägheit der Zahler und lange Wartezeiten zwischen der Neugestaltung der Versorgung und nachfolgenden Daten, die die Ergebnisse belegen.

Große ACOs und andere integrierte Zahler-Anbieter-Pläne, einschließlich derer, die groß genug sind, um Medicare Advantage-Pläne zu bilden, machen Fortschritte bei den Verhandlungen über Zahlungs- und Lieferreformen. Dies kann für innovative, kleinere Praxen schwieriger sein, selbst wenn sie höherwertige klinische Dienstleistungen erbringen können. Die Abhängigkeit von sehr großen Anbietern kann jedoch wettbewerbswidrige Folgen haben, wie z. Aus diesem Grund sollten insbesondere private und öffentliche Kostenträger daran interessiert sein, Modelle zu entwickeln, die es kleineren spezialisierten Anbietern wie Onkologiepraxen ermöglichen, wichtige Leistungsreformen durchzuführen. Solche fachspezifischen Zahlungsmodelle sollten für CMS und regionale oder nationale Kooperationen zur Zahlungsreform mit mehreren privaten Zahlern hohe Priorität haben.

Auswahl des Zahlungsmodells

Während den auf die Primärversorgung ausgerichteten APMs erhebliche Aufmerksamkeit geschenkt wurde, werden für Praxen wie das NMCC spezialitätsorientierte APMs benötigt. Ihre Entwicklung sollte für öffentliche und private Kostenträger eine hohe Priorität haben. Zuschüsse für die klinische Transformation, wie sie von CMMI angeboten werden, sollten klare Wege für den Übergang zu APMs beinhalten, wenn die anfänglichen Qualitätsverbesserungs- und Kosteneinsparungsziele erreicht werden. Andernfalls besteht bei Liefersysteminnovationen trotz nachgewiesener Wertsteigerung ein hohes Risiko des Scheiterns. Ein weiterer Ansatz zur Gewährleistung der Nachhaltigkeit besteht darin, dass für Zuschüsse der Nachweis einer frühzeitigen Einbindung der Zahler in die Bemühungen zur Leistungstransformation und der frühzeitigen Umsetzung wichtiger Schritte wie der Verwendung von Standardmaßnahmen, die eine Grundlage für APMs sein könnten, erforderlich ist. Organisationen wie ASCO haben politische Lösungen für die Zahlungsreform angeboten, die sowohl für öffentliche als auch für private Zahler gelten und Elemente gebündelter/episodischer Zahlungen einbeziehen könnten.68Diese oder andere Modelle, die derzeit implementiert werden, könnten eine gute Grundlage für bewährte Verfahren für kleinere Praxen und Zahler bieten, um Liefer- und Zahlungsreformen zu viel geringeren Kosten umzusetzen. Derzeitige Kostenträger für Onkologie fördern in der Regel kein starkes Engagement des Leistungsempfängers als aktivierte Mitglieder des Pflegeteams, außer indem sie eine Zuzahlung für die Notaufnahme verlangen. Im Idealfall könnte die Leistungsgestaltung den Leistungsempfängern auch gemeinsame Ersparnisse für die aktive Teilnahme an der Pflege oder für die Suche nach der richtigen Pflege am Ort zur richtigen Zeit ermöglichen.

Überlegungen zur Datenerfassung und Qualitätsverbesserung

Was ist der erste Sommertag auf der Südhalbkugel?

Der rechtzeitige Austausch von umsetzbaren Informationen aus Schadensfällen und anderen Verwaltungsdaten bleibt eine große Herausforderung, da komplexe und unterschiedliche Verfahren zur Einholung von Schadensfällen von Zahlern und Herausforderungen insbesondere für kleinere Praxen bei der Interpretation der Schadensdaten bestehen. Einige Bundesstaaten, wie Maryland, Massachusetts, Vermont und Colorado, sind dabei, Schadendatenbanken für alle Zahler zu erstellen.69Maryland beispielsweise bietet über die CRISP-Datenbank schnelle Rückmeldungen von Anbietern zu einigen wichtigen Informationen für das Patientenmanagement aus Schadenfällen.70Andere, wie beispielsweise Minnesota, verwenden verteilte Ansätze, bei denen mehrere Zahler und Systeme auf konsistente Weise Maßnahmen erzeugen. Die Zahler könnten diese Daten auch direkt an innovative Praktiken weitergeben, um Vertrauen aufzubauen und eine notwendige Grundlage für die Zahlungs- und Lieferreform zu schaffen.

Neben der Erstellung von Leistungskennzahlen aus Schadensdaten sind weitere Fortschritte erforderlich, um zeitnahe und umsetzbare Daten bereitzustellen, damit die Praktiken die Leistung verbessern können. Wie die frühen Bemühungen von NMCC zeigen, können Praxen mit denselben klinischen Unterstützungssystemen, die eine verbesserte Patientenversorgung ermöglichen, klinisch anspruchsvollere Leistungsmessungen durchführen. Strategien zur Erreichung einheitlicher Methoden für den Austausch von Schlüsseldaten zu Kosten und Qualität müssen ausgebaut werden, um eine Qualitätsverbesserung und eine Zahlungsreform zu fördern.

Fazit
Leider sind diejenigen, die in den letzten zehn Jahren an der Spitze des Wandels standen, nicht unbedingt in der Lage, am meisten von der Zahlungsreform zu profitieren – sie haben bereits viel getan und es gibt relativ wenig niedrig hängende Früchte – die Zahler wollen keine Bezahlung haben für bereits vorgenommene Änderungen. Tatsächlich kann der Rückgang der Erträge von Qualitätsverbesserungsaktivitäten für Anbieter mit niedrigem Ausgangsniveau oder Leistung sogar weniger kostspielig sein als für Anbieter mit hohem Qualitätsniveau.71

Dies bedeutet, dass Anbieter, die entweder keine wesentliche Lieferreform durchgeführt haben oder deren Preise bereits weit über dem Marktdurchschnitt liegen, am meisten von gemeinsamen Sparvereinbarungen profitieren, die tendenziell diejenigen benachteiligen, die bereits effizient arbeiten. Es bedeutet auch, dass Anbieter mit hoher Qualität und niedrigen Basiskosten viel härter arbeiten müssen, wenn Anreize auf Qualitätsverbesserung statt auf absoluter Qualität basieren.


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Vollständige Fallstudie
Anhang A: Ein Modell für die Anwendung von Reformen auf Ihre eigene Organisation
Referenzen & Endnoten