Das Gesetz ohne Überraschungen verstehen

Nach jahrelangen Debatten hat sich der Kongress zu einem Gesetz zusammengeschlossen, um die meisten überraschenden Abrechnungen außerhalb des Netzwerks zu beenden, als das Jahr 2020 zu Ende ging, einschließlich des No Surprises Act zum Jahresende Omnibus-Ausgabenrechnung .





Ab dem 1. Januar 2022 ist es für Anbieter illegal, Patienten mehr als die netzinterne Kostenbeteiligung in Rechnung zu stellen, die im Rahmen der Patientenversicherung fällig wird, in fast allen Szenarien, in denen überraschende Rechnungen außerhalb des Netzes entstehen, mit Ausnahme von Grund Krankentransport. Krankenkassen müssen diese netzexternen Dienste bei der Berechnung der Patientenkostenbeteiligung so behandeln, als ob sie netzintern wären. Das Gesetz sieht auch ein neues Schlichtungsverfahren für das endgültige Angebot vor, um zu bestimmen, wie viel Versicherer an Anbieter außerhalb des Netzwerks zahlen müssen. Wenn ein netzferner Anbieter mit der Zahlung einer Krankenversicherung unzufrieden ist, kann er ein Schiedsverfahren einleiten. Der Schlichter muss zwischen den endgültigen Angeboten jeder Partei auswählen und dabei mehrere Faktoren berücksichtigen, darunter den historischen Median der netzinternen Rate des Krankenversicherungstarifs für ähnliche Dienste.



Das Versagen des Wurzelmarktes, das das überraschende Abrechnungsproblem verursachte, besteht darin, dass Patienten für bestimmte Dienstleistungen keine sinnvolle Auswahl an Anbietern haben. In Notfällen können Patienten unweigerlich in eine netzexterne Einrichtung geraten oder von netzexternen Ärzten behandelt werden. Für die elektive Versorgung wählen Patienten ihre Einrichtung und ihren Hausarzt, aber normalerweise nicht ihren Anästhesisten, Assistenzchirurgen oder anderen Hilfsdienst; diese Leistungserbringer schließen jedoch Verträge mit Versicherern getrennt von den Einrichtungen ab, in denen sie praktizieren (und in der Regel getrennt vom Hausarzt). Infolgedessen wird dem Notfall- und Hilfspersonal ein stetiger Patientenstrom unabhängig von ihrem Netzwerkstatus garantiert, wodurch eine Abrechnungsoption außerhalb des Netzwerks entsteht, die für Fachgebiete, die normalerweise das Patientenvolumen aus der Präsenz im Netzwerk beziehen, nicht verfügbar ist.



Das gesetzliche Verbot der überraschenden Abrechnung außerhalb des Netzwerks adressiert dieses Marktversagen und verhindert, dass Anbieter Hebelwirkung aus der Fähigkeit, Rechnungen zu überraschen zu Extrakt hohe Preise . In Bezug auf Dienste, die an netzinternen Einrichtungen erbracht werden, hätten die politischen Entscheidungsträger wahrscheinlich dort aufhören und die Zahlung für diese Dienste durch festlegen können Verhandlungen zwischen Kostenträgern, Einrichtungen und Klinikern . Aber für Notdienste außerhalb des Netzes und Flugambulanzdienste schafft die außerplanmäßige Abrechnung außerhalb des Netzes einen Bedarf an einer Art Preisstützung, da diese Anbieter jeden Patienten unabhängig von seiner Zahlungsfähigkeit behandeln müssen und daher keine andere Hebel, auf die Sie bei Verhandlungen mit den Zahlern zurückgreifen können. Das Schiedsverfahren des Gesetzes erfüllt diese Rolle.



Die Festsetzung dieser Zahlungen ausschließlich im Wege eines Schiedsverfahrens ist eine Abweichung von den ursprünglichen Vorschlägen der Senatsausschuss für Gesundheit, Bildung, Arbeit und Renten und der Energie- und Handelsausschuss des Hauses im Jahr 2019, der stattdessen direkt einen Benchmark-Zahlungssatz festgelegt hätte, der dem Median-Satz im Netzwerk für ähnliche Dienste entspricht. Der Einsatz von Schiedsverfahren war eine zentrale Forderung von Anbietergruppen, die wahrscheinlich hoffen, über ein Schiedsverfahren höhere Preise durchsetzen zu können. Die in der Schlussrechnung verwendete spezielle Schlichtungsversion ist auch etwas anbieterfreundlicher als die Version in einer früheren, vom Haus genehmigten Vorlage Wege und Mittel Ausschuss, indem es die Eignung für ein Schiedsverfahren erweitert und von den Schiedsrichtern verlangt, bestimmte anbieterfreundliche Faktoren zu berücksichtigen, die sich aus einem Schlichtungsvorschlag Mai 2019 von einer parteiübergreifenden Gruppe von Senatoren vorgeschlagen.



Trotz dieser Zugeständnisse an die Anbieter dürfte der No Surprises Act für Patienten und Verbraucher im Allgemeinen immer noch ein Gewinn sein. Entscheidend ist, dass Patienten nicht länger dem Risiko großer Überraschungsrechnungen außerhalb des Netzes ausgesetzt sind, wenn sie eine Notfallversorgung oder elektive Eingriffe erhalten oder mit einem Krankenwagen transportiert werden. Die Eliminierung der Hebelwirkung bestimmter Anbieter, die sich aus der Möglichkeit ergeben, Rechnungspatienten zu überraschen, hat das Potenzial, die Vertragspreise in bestimmten Fachgebieten – und damit die Prämien – zu senken. Ob dies in der Praxis der Fall ist, hängt davon ab, ob die Biden-Regierung in der Lage ist, das Schlichtungsverfahren des Gesetzes so umzusetzen, dass Anbieter dieses Verfahren davon abhalten, höhere Preise zu erzielen als sie heute erhalten, was sicherlich zu einer starken Lobbyarbeit in der Branche führen wird Monate kommen.



Angesichts dieser Ungewissheit und der Verwaltungskosten des Schiedsverfahrens hat das Congressional Budget Office Schätzungen dass der No Surprises Act die gewerblichen Versicherungsprämien um 0,5 % bis 1 % senken wird, was den Steuerzahlern über einen Zeitraum von zehn Jahren 17 Milliarden US-Dollar und den Verbrauchern zwischen Prämiensenkung und Kostenbeteiligung etwa das Doppelte ersparen wird.

Der Rest dieses Blogs konzentriert sich hauptsächlich auf die Einzelheiten des gesetzlichen Schutzes für Patienten, wie die Zahlung für betroffene netzunabhängige Dienste festgelegt wird und wie die neuen Bundesschutzmaßnahmen mit dem bestehenden Landesrecht zusammenwirken. Wir besprechen auch kurz die wichtigsten Herausforderungen bei der Implementierung, obwohl ein separater Blog detaillierter auf die Implementierungsentscheidungen eingehen wird, mit denen die Verwaltung konfrontiert ist.



Wie umfassend ist der Schutz vor Überraschungsrechnungen?



Der neue Schutz vor Überraschungsrechnungen gilt für alle gewerblich versicherten Patienten (da öffentliche Versicherungsprogramme wie Medicare, einschließlich Medicare Advantage und Medicaid bereits Schutz vor Überraschungsrechnungen beinhalten) und für fast alle netzexternen Dienste, bei denen Überraschungsrechnungen häufig vorkommen ( mit der größten Ausnahme sind Krankenwagen). Insbesondere verbietet das Gesetz externen Anbietern, Patienten mehr als netzwerkinterne Kostenbeteiligungsbeträge in Rechnung zu stellen für:

    • Alle Notfalleinrichtungen und professionellen Dienste außerhalb des Netzwerks;
    • Pflege nach der Stabilisierung in Einrichtungen außerhalb des Netzwerks, bis ein Patient sicher in eine andere Einrichtung verlegt werden kann;
    • Krankenwagentransporte, ob Not- oder Nicht-Notfall;
    • Außerhalb des Netzwerks bereitgestellte oder bestellte Dienste bei einer netzwerkinternen Einrichtung, es sei denn, der Anbieter befolgt das weiter unten beschriebene Benachrichtigungs- und Zustimmungsverfahren.

Im Rahmen des Benachrichtigungs- und Zustimmungsverfahrens muss ein netzferner Anbieter einen Patienten über seinen netzexternen Status informieren und die schriftliche Zustimmung des Patienten zum Erhalt von netzfernen Diensten mehr als 72 Stunden vor Erbringung der Dienstleistung einholen. Das Ziel einer solchen Ausnahme besteht darin, Patienten, die dies wünschen, die Wahl eines netzfernen Anbieters zu ermöglichen, wenn eine substanzielle Wahlmöglichkeit besteht. Das Gesetz legt auch fest, dass für Dienste, bei denen Patienten normalerweise nicht in der Lage sind, ihren spezifischen Anbieter auszuwählen, keine Ausnahmeregelung für Benachrichtigungen und Einwilligungen zulässig ist. Diese Nicht-Ausnahme-Gruppe ist definiert als jede Dienstleistung in Bezug auf Notfallmedizin, Anästhesiologie, Pathologie, Radiologie, Neonatologie, diagnostische Tests und solche, die von Assistenzchirurgen, Krankenhausärzten und Intensivmedizinern erbracht werden. Das Sekretariat für Gesundheit und menschliche Dienste (HHS) hat die Möglichkeit, diese Liste im Laufe der Zeit zu erweitern und bestimmte erweiterte diagnostische Labortests zu entfernen.



Die Versicherer sind verpflichtet, alle diese Dienstleistungen als netzintern zu behandeln, um Patientenkostenbeteiligung, Selbstbehalte und Auslagengrenzen zu gewährleisten. Darüber hinaus schreibt die Gesetzgebung vor, dass, wenn die Verpflichtung des Patienten zur Kostenbeteiligung die Form einer Mitversicherung hat (dh ein bestimmter Prozentsatz des zulässigen Betrags), diese Verpflichtung auf dem qualifizierenden Zahlungsbetrag basieren muss, der weiter unten beschrieben wird, aber im Allgemeinen der der historische Median der netzinternen Rate des Versicherers für den entsprechenden Dienst.



Wie wird die Zahlung des Versicherers für Surprise-Out-of-Network-Services bestimmt?

Während es möglich ist, die Zahlung für die meisten dieser Dienstleistungen den Marktverhandlungen zwischen Krankenversicherungen, Einrichtungen und Ärzten zu überlassen, schreiben die meisten Landesgesetze und Bundesvorschläge eine Mindestanforderung an netzunabhängige Zahlungen für Krankenversicherungen vor, entweder direkt durch die Angabe eines Benchmarks Zahlung oder indirekt durch die Schaffung eines Schlichtungsverfahrens. Der No Surprises Act verwendet ein Schiedsverfahren, wie unten beschrieben.



Im Falle eines überraschenden netzunabhängigen Dienstes verlangt der No Surprises Act, dass die Krankenkassen innerhalb von 30 Tagen nach dem Datum der Bereitstellung des Dienstes eine erste Zahlung an den Anbieter leisten (oder eine Ablehnungsmitteilung übermitteln), jedoch kein Rezept ausstellen über die Höhe der Zahlung. Bemerkenswert ist die sogenannte der größte von drei Regel, die derzeit eine Mindestzahlung für Notdienste außerhalb des Netzes vorschreibt, wird es nicht mehr geben, da der No Surprises Act die Bestimmung des Affordable Care Act (ACA) außer Kraft setzt, unter dem die Regel ab 2022 verkündet wurde. (The No Surprise Act setzt diese ACA-Bestimmung aus, da die neuen Schutzmaßnahmen gemäß dem No Surprises Act die ACA-Schutzmaßnahmen weitgehend ersetzen.)



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Wenn ein netzferner Anbieter mit der Erstzahlung des Versicherers unzufrieden ist, kann der Anbieter einen 30-tägigen offenen Verhandlungsprozess auslösen, nach dem er eine verbindliche, endgültige Angebotsschlichtung einleiten kann, wenn keine Einigung erzielt wird. Beide Seiten unterbreiten ein endgültiges Zahlungsangebot (das sowohl vom anfänglich zulässigen Betrag des Versicherers als auch vom anfänglichen Entgelt des Anbieters abweichen kann), und der Schiedsrichter muss einen dieser beiden Zahlungsbeträge auswählen, um angemessenere Angebote zu fördern. In der Praxis ist es jedoch am wichtigsten, wie ein Schiedsrichter bestimmt, welches Angebot angemessener ist.

Der No Surprises Act weist Schiedsrichter an, mehrere Faktoren zu berücksichtigen:

  1. Der qualifizierende Zahlungsbetrag, der, wie weiter unten beschrieben, im Allgemeinen der netzinterne Median des Versicherers für ähnliche Dienstleistungen in dieser geografischen Region ab 2019 ist, erhöht um den Verbraucherpreisindex für alle städtischen Verbraucher (CPI-U);
  2. Beweise für die Bemühungen (oder deren Fehlen) in gutem Glauben, eine Netzvereinbarung und alle vertraglich vereinbarten Tarife zwischen den beiden Parteien in den letzten vier Jahren zu erreichen;
  3. Marktanteile beider Parteien;
  4. Patientenschärfe; und
  5. Das Ausbildungsniveau, die Erfahrung und die Qualität des Klinikers oder der Lehrstatus, die Fallmischung und der Umfang der von der Einrichtung angebotenen Dienstleistungen.

Bei Luftrettungsdiensten wird der Schiedsrichter auch angewiesen, Folgendes zu berücksichtigen:

  1. Der Krankenwagentyp; und
  2. Die Bevölkerungsdichte am Abholort.

Der Schiedsrichter kann auch andere relevante Informationen anfordern oder eine der Parteien anbieten. Dem Schlichter ist es jedoch untersagt, die vom Anbieter in Rechnung gestellten Gebühren (ein einseitig festgelegter Listenpreis, der in der Regel extrem hoch ist), übliche, übliche und angemessene Tarif-Benchmarks (die tendenziell auf Gebühren basieren) und Medicare- oder Medicaid-Zahlungen zu berücksichtigen Preise.

Die Sekretäre von HHS, Labour und Treasury müssen ein Verfahren zur Zertifizierung von Schiedsrichtern einrichten, die über einschlägiges Fachwissen verfügen und keine Interessenkonflikte haben. Krankenversicherung und Leistungserbringer müssen sich gemeinsam auf einen Schiedsrichter aus dieser Gruppe einigen, andernfalls obliegt es der Bundesregierung, den Schiedsrichter auszuwählen. Jeder Schiedsrichter kann sein eigenes Honorar festlegen, das die unterlegene Partei zu zahlen hat. Beiden Parteien wird außerdem eine Verwaltungsgebühr in Rechnung gestellt, um den Bund für seine Kosten für die Verwaltung des Verfahrens zu entschädigen.

Die Verpflichtung der Parteien, die Kosten des Schiedsverfahrens zu tragen, ist für beide ein wichtiger Anreiz, eine Verhandlungslösung anzustreben und dadurch die Verwaltungskosten des Schiedsverfahrens zu vermeiden. Der Verwaltungsaufwand kann in der Praxis sehr hoch sein, da Anbieter außerhalb des Netzwerks nur bis zu 30 Tage lang Ansprüche an denselben Emittenten für ein einziges Schiedsverfahren zusammenfassen dürfen und es so sein muss, dass solche Gegenstände und Dienstleistungen im Zusammenhang mit dem Behandlung einer ähnlichen Erkrankung. Je höher die Verwaltungskosten im Verhältnis zu den Dollars sind, um die es in einem bestimmten Fall geht, desto größer ist der Vorteil einer Einigung.

Wir weisen darauf hin, dass Anbieter möglicherweise einige Zeit warten müssen, um die Zahlung durch ein Schiedsverfahren sicherzustellen. Zusammengenommen stellen die oben beschriebene offene Verhandlungsfrist, die gesetzlich vorgesehene Zeit für die Auswahl eines Schiedsrichters und die Zeit für die Entscheidung des Schiedsrichters sicher, dass es mehr als einen Monat (und möglicherweise mehr als zwei Monate) dauern wird, um zu gelangen Zahlung durch Schlichtung. Darüber hinaus muss ein Anbieter dann weitere 90 Tage warten, bevor er ein neues Schlichtungsverfahren mit demselben Emittenten für ähnliche Dienste einleitet. Diese Zeitverzögerung kann die Hebelwirkung, die ein Anbieter aus der Option zur Durchführung eines Schiedsverfahrens erhält, leicht verringern und somit das Risiko, dass das Schiedsverfahren die vertraglich vereinbarten Raten erhöht, geringfügig verringern.

Der qualifizierende Zahlungsbetrag spielt eine wesentliche Rolle in der Ausgestaltung des No Surprises Act. Die Grenzen der Patientenkostenbeteiligung für überraschende Dienste außerhalb des Netzwerks basieren auf dieser Kennzahl und die öffentliche Berichterstattung über Schiedssprüche muss als Prozentsatz dieses Betrags angegeben werden. Es scheint auch beabsichtigt zu sein, der zentrale Faktor zu sein, der von Schiedsrichtern berücksichtigt wird.

Der qualifizierende Zahlungsbetrag ist definiert als der Median der vertraglich vereinbarten Tarife für eine bestimmte Dienstleistung in derselben geografischen Region innerhalb desselben Versicherungsmarktes (d. h. Nicht-Gruppe, voll versicherte Großgruppe, voll versicherte Kleingruppe oder selbstversicherte Gruppe) über alle Krankenversicherungspläne eines Emittenten zum 31. Januar 2019, die vom CPI-U auf ewig aufgebläht wurden. Das Gesetz sieht Sonderregelungen für Fälle vor, in denen ein Versicherer 2019 auf einem bestimmten Markt nicht präsent war oder eine bestimmte Leistung nicht abdeckte.

Regelmäßige Audits, auch bei Reklamationen, sollen sicherstellen, dass die Versicherer ihre vertraglich vereinbarten Mediantarife richtig und vorschriftsmäßig berechnen.

Ein letztes bemerkenswertes Merkmal des nach dem No Surprises Act eingerichteten Schiedsverfahrens besteht darin, dass HHS die Ergebnisse aller Schiedsverfahren vierteljährlich auf seiner Website veröffentlichen muss. Die Bereitstellung klarer Informationen darüber, was die Parteien von einem Schiedsverfahren erwarten können, kann dazu beitragen, eine Einigung zu fördern. Es kann politischen Entscheidungsträgern auch die Möglichkeit bieten, Anpassungen vorzunehmen, wenn typische Schiedssprüche oder das Volumen der Schiedsverfahren (und die damit verbundenen Verwaltungskosten) höher als gewünscht sind.

Wie wird sich das No Surprises Act auf die Gesundheitskosten auswirken?

Ein Schiedsverfahren für überraschende Rechnungen kann sich möglicherweise über drei Hauptkanäle auf die Gesundheitskosten auswirken. Erstens entstehen neue Verwaltungskosten – sowohl die mit jedem Schiedsverfahren verbundenen Gebühren als auch die Zeit und die Ressourcen des Personals, die für die Verwaltung des Verfahrens aufgewendet werden –, von denen ein Teil wahrscheinlich auf Prämien umgelegt wird. Zweitens wirken sich die Ergebnisse des Schiedsverfahrens selbst (d. h. die letztendlich an die Anbieter für die fraglichen Dienstleistungen gezahlten Preise) direkt auf die Gesundheitskosten aus.

Drittens und vor allem erwarten die Zahlungsanbieter, dass sie ihre Hebelwirkung bei Verhandlungen mit den Zahlern über netzwerkinterne Zahlungssätze beeinträchtigen können, wenn sie ein Schiedsverfahren anstrengen. Für Notfall- und Flugambulanzdienste ist zu erwarten, dass die vertraglich vereinbarten Tarife nicht niedriger sind als die erwartete Schlichtungszahlung (abzüglich der finanziellen und lästigen Kosten der Nutzung des Verfahrens), da die Anbieter keinen Grund haben, weniger zu akzeptieren, als sie durch den Besuch von Schlichtung. Für Zusatzleistungen, die in netzinternen Einrichtungen erbracht werden, können die Zahler möglicherweise etwas niedrigere Preise aushandeln, da die Versicherer in gewisser Weise in der Lage sind, Patienten von Einrichtungen abzulenken, in denen Kliniker hohe Preise für Zusatzleistungen verlangen, aber immer noch mit einem höheren erwarteten Schiedsspruch zu rechnen wäre zu höheren Vertragsraten führen. Einige von uns haben diese Dynamik hier und hier ausführlicher diskutiert.

Dies bedeutet, dass die Verwendung eines Schiedsverfahrens zur Beilegung von Streitigkeiten über überraschende Abrechnungen zu höheren Preisen führen kann als diejenigen, die ohne Gesetze zur überraschenden Abrechnung gezahlt worden wären, wenn die Zuschläge für die Anbieter sehr günstig sind, wie dies in einigen bestehenden Staaten der Fall war Systeme . Die hohen Schiedssprüche in Staaten wie New York und New Jersey scheinen in erster Linie zu entstehen, weil Schiedsrichter ihre Feststellungen auf den 80erdasPerzentil des Anbieters Gebühren , eine Kennzahl, die um ein Vielfaches höher ist als die Preise im Netzwerk. Bemerkenswerterweise scheint keines der bestehenden staatlichen Schiedssysteme, die an durchschnittliche netzinterne Tarife (und ohne Bezug auf Gebühren) gebunden sind, von denselben inflationären Ergebnissen geplagt zu werden.

Es ist daher beruhigend, dass die Median-Raten im Netzwerk der erste und konkreteste Anhaltspunkt für Schiedsrichter sind. Historische In-Network-Raten sind jedoch nur einer von mehreren Faktoren, die Schiedsrichter berücksichtigen sollten, sodass ein gewisses Risiko besteht, dass Schiedsrichter letztendlich anderen Faktoren erhebliches Gewicht beimessen. Wenn beispielsweise Schlichter ihre Festlegungen auf zuvor vereinbarten Tarifen stützen, ein weiteres Kriterium, das Schlichter nach dem Gesetz berücksichtigen müssen, würde dies großen Ärztegruppen zugute kommen, die zuvor Leveraged Überraschungsabrechnung in hohe vertraglich vereinbarte Raten und könnten jegliche Einsparungen durch die Rechnung zunichte machen. Wie wir weiter unten besprechen, verfügt die Verwaltung durch ihre Rolle bei der Zertifizierung von Schiedsstellen und der Auswahl des Standardschiedsrichters wahrscheinlich über Instrumente, um zu verhindern, dass das Schlichtungsverfahren auf diese Weise gelöst wird, aber sie muss sich für deren Verwendung entscheiden. Darüber hinaus wird die erforderliche öffentliche Berichterstattung Aufschluss darüber geben, ob Schiedssprüche beginnen, von den Medianraten innerhalb des Netzwerks abzuweichen.

Angesichts dieser Umsetzungsrisiken besteht eine erhebliche Unsicherheit hinsichtlich der Nettoauswirkungen der Gesetzgebung auf die Gesundheitskosten. Wenn Schlichter ihre Entscheidungen weitgehend auf den Median der In-Network-Raten stützen, sollte das Gesetz einen gewissen Abwärtsdruck auf die Gesundheitskosten und -prämien ausüben. Sollten die Schlichtungsergebnisse jedoch für die Anbieter günstiger ausfallen, könnten durch die Gesetzgebung keine Einsparungen oder sogar Kostenerhöhungen erzielt werden. Abwägen dieser Möglichkeiten (und Variationen dazwischen), CBO Schätzungen dass der No Surprises Act in den nächsten zehn Jahren zu einer durchschnittlichen Prämiensenkung von etwas weniger als 1 % im ganzen Land und zu 17 Milliarden US-Dollar an Haushaltseinsparungen führen wird.

Wie wird das neue Gesetz mit den bestehenden staatlichen Gesetzen zur Überraschungsabrechnung interagieren?

In vielen Bundesstaaten gibt es Gesetze, die die überraschende Abrechnung außerhalb des Netzwerks regeln. Das neue Bundesgesetz wird größtenteils nur die Landesgesetze ersetzen. Dies hat einige wichtige Implikationen. Da der Employee Retirement Income Security Act (ERISA) im Allgemeinen Bundesstaaten davon abhält, selbstversicherte Gruppenkrankenversicherungen zu regulieren, schützen die bestehenden Landesgesetze nur Personen, die in vollversicherten Krankenversicherungsplänen eingeschrieben sind, während das neue Bundesgesetz auch selbstversicherte Pläne umfasst . In ähnlicher Weise verbieten viele bundesstaatliche Gesetze Überraschungsrechnungen von Krankenhäusern außerhalb des Netzwerks für Notdienste nicht, und das neue Bundesgesetz wird sicherstellen, dass sich der Schutz vor Überraschungsrechnungen in allen Fällen auf diese Dienste erstreckt.

Bestehende Landesgesetze werden jedoch in zwei Fällen weiterhin von Bedeutung sein. Erstens bleiben diese Anforderungen bestehen, sofern bestehende Landesgesetze Anforderungen an Anbieter oder Versicherer stellen, die über die Anforderungen des neuen Bundesgesetzes hinausgehen. Zweitens – und möglicherweise sehr wichtig – legt das neue Bundesgesetz fest, dass der Betrag, den vollversicherte Pläne Anbieter für überraschende netzunabhängige Dienste zahlen müssen, in Bundesstaaten, die einen Überraschungsschutz für Abrechnungen in den Büchern haben, weiterhin durch bundesstaatliches Recht geregelt wird. und nicht durch das Schlichtungsverfahren nach dem neuen Bundesgesetz.

Staaten mit bestehenden Gesetzen zur überraschenden Rechnungsstellung möchten möglicherweise erwägen, die bundesstaatlichen Zahlungsregeln für alle Pläne zu übernehmen, anstatt ihre bestehenden Regeln für voll versicherte Pläne beizubehalten. Dies würde die administrative Komplexität vermeiden, zwei verschiedene Systeme zu betreiben, um die Zahlung für überraschende Dienste außerhalb des Netzwerks zu bestimmen. Diese Verwaltungseffizienz könnte besonders groß sein für Staaten, die ihre eigenen Schiedssysteme betreiben, wo jetzt zwei Schiedssysteme mit unterschiedlichen Regeln parallel laufen würden. In Bundesstaaten mit Gesetzen, die höhere Zahlungen an Anbieter vorschreiben und somit zu höheren Prämien für Verbraucher führen (einschließlich Connecticut, Georgia, Minnesota, New Jersey, New York, Texas und Virginia), könnte die Verabschiedung der neuen Bundesvorschriften auch die Prämien für Staatsbürger senken .

Ausblick auf die Umsetzung

Wie bereits erwähnt, legt die Gesetzgebung zwar die allgemeine Architektur des Schlichtungsverfahrens fest, einige wichtige Details werden jedoch den Bundesbehörden überlassen, die das Gesetz umsetzen (HHS-, Arbeits- und Finanzministerium). Während der Gesetzestext die Möglichkeiten der Agenturen in einigen Fällen stark einschränkt, gibt es andere Bereiche, in denen die Agenturen einen erheblichen Ermessensspielraum haben, um den besten Ansatz auszuwählen. Zusammen werden diese Umsetzungsentscheidungen eine wichtige Rolle spielen, um sicherzustellen, dass das Gesetz in der Praxis gut funktioniert.

Ein Großteil dieser Regelsetzung muss schnell erfolgen, da die endgültigen Regeln zur Festlegung des qualifizierenden Zahlungsbetrags bis Juli dieses Jahres fällig sind und alle Regeln für das Schlichtungsverfahren bis Anfang 2022 abgeschlossen sein müssen.

Die Implementierungsfragen fallen im Allgemeinen in drei Kategorien:

    • Umfang des überraschenden Abrechnungsverbots: Die erste betrifft die Breite des Schutzes gegen überraschende Rechnungsstellung. Dies beinhaltet die Entscheidung, ob die Liste der Fachgebiete, die von der Saldoabrechnung von Patienten außerhalb des Netzwerks in einer Einrichtung im Netzwerk ausgeschlossen sind, auch wenn sie die Zustimmung des Patienten erhalten, erweitert werden soll, sowie ob Ausnahmen vom Saldoabrechnungsverbot für bestimmte erweiterte Diagnoselabore gemacht werden sollen Tests, die Patienten möglicherweise verwenden möchten, auch wenn sie wissen, dass sie außerhalb des Netzwerks in Rechnung gestellt werden.
    • Details der Median-In-Network-Rate-Berechnung: Eine zweite Reihe von Entscheidungen ist erforderlich, um die Besonderheiten der Median-In-Network-Tarifberechnung für Versicherer abzugrenzen. Dazu gehört die Entscheidung, auf welcher geografischen Ebene Versicherer diese Berechnungen durchführen müssen und wie genau die Regeln für den Umgang mit neuen Trägern, neu abgedeckten Diensten oder Diensten umzusetzen sind, bei denen ein Versicherer nicht genügend Anbietergruppenverträge hat, um einen Median sinnvoll zu berechnen (und was ist unzureichend).
    • Mechanismen des Schlichtungsverfahrens: Im Hinblick auf die Mechanismen des Schlichtungsverfahrens müssen abschließend noch einige wichtige Entscheidungen getroffen werden. Die Aufsichtsbehörden müssen festlegen, wie die Zertifizierung von Schiedsrichtern funktioniert und, möglicherweise am folgenreichsten, wie die Bundesregierung einen Schiedsrichter auswählt, wenn sich die Parteien nicht auf einen einigen. Sie müssen auch erwägen, ob sie den Schiedsrichtern eine Anleitung geben sollen, wie sie gemäß den gesetzlichen Vorschriften zur Berücksichtigung der aufgeführten Faktoren vorgehen sollen, insbesondere Faktoren, deren Verhältnis zum angemessenen Preis für die Dienstleistung unklar sein kann, wie etwa die Marktanteile der Parteien.

Sie müssen auch entscheiden, ob es den Schiedsrichtern gestattet sein soll, für jede strittige Leistung getrennt zu entscheiden, oder ob die Schiedsrichter verpflichtet sein sollen, zwischen den endgültigen Angeboten des Versicherers und des Anbieters für das gesamte Paket der Dienstleistungen zusammen zu wählen, sowie die Breite der verschiedene Arten von Dienstleistungen, die in einem einzigen Schiedsverfahren kombiniert werden können.

In einem nachfolgenden Blogbeitrag werden viele dieser Implementierungsfragen ausführlicher behandelt.