Die Medicare-Ausgaben für von Ärzten verabreichte Medikamente im Rahmen von Teil B sind schnell gestiegen. Zwischen 2009 und 2017, Teil B Drogenausgaben ist im Durchschnitt um 9,6 Prozent pro Jahr gestiegen, wobei der Großteil davon auf Preissteigerungen zurückzuführen ist. Dies ist eine ungewöhnliche Umgebung, in der Ärzte Medikamente kaufen, verabreichen und eine Marge aus der Zahlung durch Medicare und die Leistungsempfänger erzielen – oft als „Buy and Bill“ bezeichnet.
Im Gegensatz zu vielen Medikamenten, die in Apotheken bezogen und im Rahmen von Medicare Teil D finanziert werden, gibt es nur wenige Wettbewerbskräfte, die die Ausgaben für Teil-B-Medikamente einschränken. Selbst wenn Ärzte die Wahl zwischen therapeutischen Alternativen für die von ihnen verabreichten Medikamente haben, gibt es bei Kauf und Abrechnung keine Anreize Medikamente zu wählen, die kosteneffektiver sind, und keine Hilfsmittel, wie z. B. Formelsammlungen, um dies zu tun. Infolgedessen sind Arzneimittelhersteller bei der Preisgestaltung für Arzneimittel mit therapeutischen Alternativen kaum eingeschränkt – und praktisch keine Preisbeschränkungen für Arzneimittel ohne therapeutische Alternativen.
In letzter Zeit wird diesem Thema von politischen Entscheidungsträgern mehr Aufmerksamkeit geschenkt. Sie haben Ideen entwickelt, um die administrierte Preisgestaltung aggressiver einzusetzen, bei der ein öffentlicher Zahler den Preis festlegt, den er zahlen wird, sowie Ideen, um auf die Kräfte des Marktes zurückzugreifen. In einem (n Vorankündigung der vorgeschlagenen Regelung (ANPRM) mit Kommentar schlug die Trump-Administration eine Medicare-Demonstration mit beiden Ansätzen vor. Die Demonstration würde eine Obergrenze für die Zahlungen von Medicare für Medikamente beinhalten, die auf einem internationalen Preisindex (IPI) basieren – analysiert in einem jüngste Gesundheitsangelegenheiten Blogeintrag – und auch eine neue Rolle für Anbieter, die darauf abzielt, Kauf- und Rechnungsanreize für Ärzte zu beseitigen.
Separat, die Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) empfahl Änderungen der administrierten Preisgestaltung, um den hohen Einführungspreisen und schnellen Preiserhöhungen für bestehende Medikamente entgegenzuwirken, zusammen mit einem Drug Value Program (DVP), das durch die Marktkräfte funktionieren würde. Die DVP würde Ärzte ermutigen, sich mit einem Anbieter zusammenzuschließen, der Instrumente entwickelt, um Kauf- und Rechnungsanreizen entgegenzuwirken, Druck auf die Hersteller auszuüben, die Preise zu senken und eine effizientere Verschreibung zu fördern. Der Verkäufer würde die angeschlossenen Ärzte mit einem Teil der Einsparungen belohnen, die durch einen gemeinsamen Sparvertrag mit Medicare erzielt wurden.
Ein freiwilliger Anbieteransatz, der Sparverträge mit Medicare beinhaltet, kann ein wirksamer Weg sein, um die Ausgaben für ärztlich verordnete Medikamente durch Marktkräfte zu senken, obwohl dies komplex ist und wichtige politische Fragen im Zusammenhang mit der Wahl der Begünstigten aufwirft. Aber im Rahmen des Verwaltungsplans, die Medicare-Zahlungsraten auf der Grundlage internationaler Preise zu begrenzen, gibt es kaum Möglichkeiten, auch Anbieter effektiv zu beschäftigen. Es ist unwahrscheinlich, dass Anbieter über den IPI hinaus weitere Preissenkungen erzielen, und verzerrte Anreize für Ärzte im derzeitigen System könnten durch andere, weniger komplizierte Maßnahmen angegangen werden.
Arztpraxen oder Krankenhausambulanzen kaufen ärztlich verordnete Medikamente von Händlern, Großhändlern oder den Herstellern selbst zu verhandelten Preisen. Gemäß Medicare Teil B zahlt das Programm Ärzten einen verwalteten Preis basierend auf dem durchschnittlichen Verkaufspreis (ASP), einer von den Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) veröffentlichten Zahl, die die meisten Rabatte und Rabatte widerspiegelt. Medicare würde normalerweise 106 Prozent des ASP zahlen, aber dieser Betrag wird auf 104,3 Prozent reduziert, da die Medicare-Zahlung um 2,0 Prozent reduziert wird. Der Arzt wiederum muss die übliche 20-prozentige Begünstigtenmitversicherung einziehen.
Gewerbliche Zahler übernehmen häufig die ASP mit höheren Aufschlägen, verfügen jedoch über mehr Instrumente zur Kontrolle der Arzneimittelausgaben, indem sie Instrumente zur Nutzungsverwaltung wie Stufentherapie und vorherige Genehmigung einsetzen. Arztpraxen und Krankenhausambulanzen können ein Medikament oft für weniger als die ASP erwerben, sodass der Medicare-Betrag für den Anbieter einen Gewinn bedeutet. Fachgesellschaften weisen darauf hin, dass kleine Arztpraxen Geld verlieren können, da sie aufgrund fehlender Verhandlungshebel höhere Preise zahlen als die ASP und einen höheren Einheitsaufwand (meist Lagerhaltung) haben.
Kritisiert wird das Buy-and-Bill-System, bei dem Arztpraxen und Krankenhausambulanzen eine Marge beim Einsatz der von ihnen verabreichten Medikamente verdienen, weil Ärzte Anreize haben, in Situationen, in denen es therapeutische Alternativen gibt, das Medikament mit dem höheren ASP zu wählen. In einigen Fällen werden Ärzte feststellen, dass ihr Spread, die Differenz zwischen der Medicare-Erstattung und dem von ihnen gezahlten Anschaffungspreis, je nach Medikament unterschiedlich ist; sie haben somit einen Anreiz, das Medikament mit der größten Verbreitung zu wählen. In dem Maße, in dem teurere Medikamente tendenziell größere Spreads aufweisen, belohnen der Zusatz und die Differenz zwischen Teil-B-Erstattung und Anschaffungskosten jede Entscheidung für hochpreisige Medikamente, was dazu führt, dass Versicherer und Patienten mehr zahlen.
Aber das Problem hört hier nicht auf. Diese verzerrten Anreize untergraben den Wettbewerbsdruck auf die Hersteller, die Arzneimittelpreise einzuschränken. Führt die Preissenkung eines Arzneimittels durch einen Hersteller nur zu geringen Umsatzsteigerungen, so führt eine Preissenkung nicht zu einer Umsatzsteigerung. Die Preise bleiben also hoch, mit Anreizen, die Preise eher zu erhöhen als zu senken. Dies steht in krassem Gegensatz zu Medikamenten, die Patienten aus Apotheken beziehen, bei denen formelhafte Anreize für Patienten (einschließlich Ausschluss eines Medikaments von der Deckung) erhebliche Auswirkungen auf die Menge eines Medikaments haben. Im Gegensatz zu Teil B, wenn Medikamente in Teil D therapeutische Alternativen haben, haben Marktprozesse das Potenzial, die Medikamentenpreise ohne Rabatte und Rabatte zu senken.
Die Schaffung eines wettbewerbsfähigeren Umfelds für den Einsatz von Teil-B-Medikamenten würde Programmregeln erfordern, die finanzielle Anreize, die Fähigkeit der Ärzte, Preis und Wirksamkeit abzuwägen, und die Interessen der Patienten in Einklang bringen. Dies könnte Anforderungen an das Nutzungsmanagement umfassen, wie z. B. vorherige Genehmigung und Stufentherapie; es könnte auch Formelsammlungen enthalten, die klinisch ähnliche Medikamente in bevorzugte und nicht bevorzugte Kategorien einteilen, zusammen mit einer unterschiedlichen Kostenteilung, die Patienten für die Verwendung bevorzugter Medikamente belohnt.
Tatsächlich werden diese Werkzeuge in Teil D seit langem erfolgreich eingesetzt. Teil B und Teil D unterscheiden sich jedoch in wichtigen Punkten:
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Neben der Lösung dieser beiden politischen Herausforderungen würde die Schaffung eines wettbewerbsfähigeren Teil-B-Arzneimittelprogramms die Bewältigung zweier zusätzlicher Probleme erfordern: die Einrichtung von Einrichtungen zur Entwicklung von Rezepturen und die Gewinnung von Ärzten und die Beteiligung der Ärzte an den Einsparungen, die mit der Verschreibung klinisch geeigneter, aber kostengünstiger Arzneimittel verbunden sind.
Nach den geltenden Vorschriften von Teil B würden Einsparungen im Zusammenhang mit der Verschreibung einer kostengünstigeren Mischung klinisch geeigneter Medikamente dem Medicare-Programm und durch die Mitversicherung den begünstigten Zweitzahlern oder in seltenen Fällen direkt den Begünstigten zufließen – jedoch nicht einem Unternehmen oder seinen angeschlossenen Ärzten . Um Ärzten einen Teil der Einsparungen zu ermöglichen, die sich aus einem effizienteren Nutzungsmuster ergeben, müssten die Unternehmen Vereinbarungen über gemeinsame Spareinlagen mit Medicare und die Möglichkeit haben, einen Teil der Einsparungen an die teilnehmenden Ärzte weiterzugeben. Diese könnten Sparverträgen für verantwortliche Pflegeorganisationen und für gebündelte Zahlungen ähneln. Für die Kosten der Behandlung eines Patienten nach Diagnose, wie z. B. rheumatoide Arthritis, würde ein Richtwert festgelegt, und die Ausgaben würden mit dem Richtwert verglichen. Unternehmen und Ärzte konnten wählen, ob sie entweder einseitiges (nur Bonus) oder zweiseitiges Risiko akzeptieren.
Diese Grundstruktur, um Wettbewerb in Teil B zu bringen, ist in mehreren prominenten Vorschlägen aufgetaucht, einschließlich des DVP-Vorschlags von MedPAC und als Bestandteil der von der Trump-Administration vorgeschlagenen IPI-Demonstration. Beide Vorschläge verwenden eine als Verkäufer bezeichnete Einheit, die als Vermittler zwischen Ärzten und Arzneimittelherstellern fungieren würde.
Verkäufer unter der DVP würden sich nicht an der physischen Verteilung der Medikamente beteiligen, die unverändert bleiben würde, noch würden sie die Medikamente in Besitz nehmen; sie würden die Instrumente verwalten, die die ärztliche Verschreibung beeinflussen würden, und sie würden Preise verhandeln. Die Arztmargen von Medikamenten würden aus einem Anteil der Gewinne des Verkäufers bestehen, da Medicare den von DVP ausgehandelten Preis des Medikaments und eine Verwaltungsgebühr zahlen würde. Dies würde ASP-Spreads aus der Gleichung für die Teilnehmer entfernen. Anbieter, die ihr Volumen erfolgreich auf billigere Medikamente umgestellt haben, würden Gewinne aus einem gemeinsamen Sparvertrag mit Medicare erzielen, der sie sowohl für niedrigere ausgehandelte Preise als auch für geringere Ausgaben durch einen kostengünstigeren Medikamentenmix belohnen würde. Diese Gewinne würden mit den Arztpraxen und Krankenhausambulanzen geteilt, die mit einem Anbieter verbunden sind.
Im Gegensatz zum MedPAC-DVP-Vorschlag würden Verkäufer im Rahmen der von der Regierung vorgeschlagenen Demonstration das Eigentum an den Medikamenten von den Händlern übernehmen; die Arztpraxen und Krankenhausambulanzen würden die Medikamente nicht mehr besitzen. Medicare würde dem Verkäufer 80 Prozent des vom IPI festgelegten Preises zahlen, und der verschreibende Arzt wäre dafür verantwortlich, die 20 Prozent Mitversicherung vom Patienten einzuziehen.
Der Vorschlag würde kaufen und abrechnen. Stattdessen würde Medicare den 6-prozentigen Zuschlag nach dem aktuellen System in einen festen Zuschlagsbetrag für Medikamente umwandeln. Das ANPRM bot Optionen wie die Zahlung des gleichen Dollarbetrags für Medikamente, die in eine therapeutische Klasse eingeteilt sind. So kann beispielsweise die Zahlung an Ärzte pro Injektion von Anti-VEGF-Mitteln gegen Makuladegeneration unabhängig von dem gewählten spezifischen Medikament der gleiche Dollarbetrag sein.
Einerseits würde dieser Vorschlag die Kauf- und Abrechnungsprobleme vermeiden, indem er den Arzt aus dem Finanzgeschäft herausnimmt, mit Ausnahme der Zahlungen für die Verwaltung aus der Gebührenordnung des Arztes und der Aufschlagszahlungen anstelle der bisherigen Kauf- und Rechnungsspannen . Medicare müsste jedoch die Regeln für die Entschädigung der Verkäufer festlegen. Soweit sie gefährdet wären (und Geld verlieren könnten), müsste die Initiative eine angemessene Entschädigung beinhalten, die eine Marge für die Risikoübernahme beinhalten würde.
Innerhalb des oben skizzierten Rahmens sind eine Reihe von Gestaltungsentscheidungen zu treffen.
Wie oben erörtert, könnte ein Anbieter durch seine Fähigkeit, angeschlossene Ärzte für die Verwendung einer Formelsammlung zu engagieren, die Preise senken. Im Erfolgsfall hätte der Anbieter Einfluss auf die Verhandlungen über die Arzneimittelpreise. Im DVP-Vorschlag würde der anteilige Sparanteil dieser Gewinne zusammen mit denen aus einem kostengünstigeren Medikamentenmix durch den Vertrag mit Medicare dem Verkäufer und seinen angeschlossenen Ärzten zufließen.
Im Gegensatz dazu gibt es nach dem Verwaltungsvorschlag, der den Einsatz von Instrumenten wie Formelsammlungen ausschließt, nur begrenzte Möglichkeiten, niedrigere Preise auszuhandeln, vielleicht weil vom IGE erwartet würde, direkt niedrigere Preise zu erzielen. Wir sind in der Tat skeptisch, ob die Anbieterkomponente des Verwaltungsvorschlags das Potenzial hat, zusätzlichen Wert zu schaffen, da es an Tools mangelt und die auf internationalen Vergleichen basierenden administrierten Preise dazu beitragen, die Preise um voraussichtlich durchschnittlich 30 Prozent zu senken.
Meteorschauer beste Sicht
Sollten alle Anbieter auf Anbieter zurückgreifen oder sollte es eine Wahl sein? Der freiwillige Einsatz von Anbietern würde bei einem DVP-ähnlichen Ansatz besser funktionieren, da Anbieter und Anbieter eine komplexe Arbeitsbeziehung haben würden. Tools von Anbietern zur Verwaltung des Verbrauchs und zur Schaffung von Anreizen für Ärzte, sich für billigere Medikamente zu entscheiden, müssen für Ärzte, die mit ihnen arbeiten, und theoretisch auch für ihre Patienten akzeptabel sein. Wenn Anbieter und Anbieter zusammenarbeiten, um gemeinsam Einsparungen zu erzielen, kann die Wahl des Anbieters durch den Arzt wichtig sein.
Bei einem freiwilligen Ansatz kann es jedoch wichtig sein, die Anzahl der Unternehmen zu begrenzen, die Medicare als Anbieter akzeptiert, um die Verwaltungskomplexität für das Programm zu verringern und sicherzustellen, dass die Anbieter groß genug sind, um einen Einfluss auf die Hersteller zu haben. In dem Maße, in dem große Praxen oder Krankenhausambulanzen als Anbieter in Frage kommen (siehe unten), würde die Notwendigkeit, eine Fragmentierung zu vermeiden, dafür sprechen, nur sehr große Praxen oder Ambulanzen als Anbieter zuzulassen. Sollte ein DVP-ähnlicher Ansatz gut funktionieren, kann eine obligatorische Arztbeteiligung – auch wenn Ärzte einen Anbieter wählen – verfolgt werden, um die Wirkung der Strategie zu erhöhen.
Anbieter würden jedoch nach dem Vorschlag der Verwaltung eine andere Rolle spielen. Die Verkäufer würden das Eigentum an den Arzneimitteln von den Herstellern übernehmen und von Medicare bezahlt werden, und die finanzielle Beteiligung des Arztes wäre auf den Erhalt eines festen Zusatzbetrags pro Arzneimittel von Medicare zusätzlich zur Zahlung für die Verabreichung gemäß der Gebührenordnung für Ärzte beschränkt. Ärzte müssten einen Anbieter auswählen, der Teil-B-Medikamente in Medicare bereitstellt. Es ist jedoch nicht klar, auf welcher Grundlage Ärzte einen Anbieter einem anderen vorziehen müssten, abgesehen von möglichen Unterschieden in den Gebühren, die Anbieter für ihre Dienstleistungen erheben könnten. Ob die Teilnahme von Ärzten an Vereinbarungen mit Anbietern obligatorisch sein sollte, hängt daher entscheidend von der Art der Anbieterrolle ab.
Wenn Anbieter freiwillig sind – wie bei einem DVP-ähnlichen Ansatz – gibt es zwingende Gründe dafür, dass Ärzte eine einzige Einheit für alle ihre Medicare-Patienten auswählen. Mehrere Anbieter würden die Arztpraxen komplexer machen und wahrscheinlich die Verhandlungsmacht der Anbieter gegenüber den Herstellern untergraben. Die Zuordnung verschiedener Patienten zu verschiedenen Anbietern könnte die Sparverträge mit Medicare für eine problematische Risikoauswahl öffnen. Die angestrebte Partnerschaft bei der Verwendung von Werkzeugen wie Formularen scheint untergraben, wenn sich die Treue der Ärzte nicht auf einen einzigen Anbieter konzentriert.
Dies schließt nicht aus, dass sich der Anbietermarkt mit Anbietern entwickelt, die sich auf Medikamente spezialisieren, die von unterschiedlichen Fachrichtungen verwendet werden, beispielsweise könnte ein Anbieter als besonders wirksam für die Onkologie und ein anderer für die Rheumatologie angesehen werden. Wenn sich eine Spezialisierung herausgebildet hat, würde dies nicht dazu führen, dass jeder Arzt einen einzigen Anbieter auswählen muss, obwohl Praxen mit mehreren Fachgebieten eine besondere Behandlung erfordern könnten, beispielsweise die Erlaubnis, Verträge mit Anbietern nach Fachgebieten abzuschließen.
Die Übernahme von Medikamenten durch einen Anbieter – wie im IPI-Vorschlag der Regierung – wirft zwei wesentliche Probleme auf. Erstens würde der Verkäufer erhebliches Betriebskapital benötigen, um den Zeitraum ab dem Tag, an dem der Hersteller bezahlt werden muss, bis zum Tag des Zahlungseingangs von Medicare abzudecken. Zweitens könnte der Kauf von Inventar ein zusätzliches Risikoelement darstellen, um ein Anbieter zu werden. Der Vorschlag der Regierung könnte das Eigentum an den Medikamenten durch die Verkäufer enthalten haben, um Kauf und Rechnung zu eliminieren. Aber die Kombination aus der Begrenzung der Arzneimittelpreise durch das IPI und der Zahlung eines einheitlichen Dollarbetrags für eine therapeutische Klasse von Arzneimitteln an Ärzte beseitigt Bedenken hinsichtlich Kauf und Rechnung weitgehend, was den Beitrag zur Schaffung von Anbietern aus politischer Sicht überflüssig macht.
Neben der Übernahme des Eigentums an Arzneimitteln würde der Vorschlag der Verwaltung es den Anbietern auch ermöglichen, zu entscheiden, ob sie die Arzneimittel in Besitz nehmen und an Praxen liefern möchten. Die Einbeziehung von Anbietern in den physischen Vertrieb trägt nicht unbedingt dazu bei, dass sie entweder niedrigere Preise für Teil-B-Medikamente oder Einsparungen durch die Umstellung auf kostengünstigere therapeutische Alternativen erzielen können.
Tatsächlich kann es zu mehreren Komplikationen kommen, wenn Anbietern die direkte Lieferung der Medikamente ermöglicht wird. Erstens sind viele dieser Medikamente zerbrechlich und haben genaue Lageranforderungen, sodass bestehende Vertriebssysteme nicht einfach zu ersetzen wären. Der Vertrieb durch Lieferanten würde die Lieferkette des Arztes fragmentieren, wobei die Lieferungen für Medicare-Patienten aus einer anderen Quelle stammen als die Lieferungen für andere Patienten. Vermutlich würde dies auch die Lagerhaltungskosten erhöhen, da für verschiedene Patienten separate Lagerbestände erforderlich wären. Es würde die Vertriebskosten erhöhen, indem zusätzliche Vertriebspartner für eine Praxis hinzugezogen würden. Diese Komplikationen könnten je nach Art der Anbieterorganisation umgangen werden, und der Vorschlag der Verwaltung ermöglicht Flexibilität bei der Auswahl der Anbieter, die speziell in Frage kommen, um Unterbrechungen in der Lieferkette zu minimieren.
Einige der Fachgebiete mit den größten Abgaben von ärztlich verordneten Arzneimitteln – beispielsweise Onkologie, Rheumatologie und Netzhaut-Subspezialisten in der Augenheilkunde – zeichnen sich durch eine Reihe sehr großer Praxisgruppen aus. Einige dieser Ärztegruppen sowie die Ambulanzen großer Krankenhaussysteme könnten über das nötige Rüstzeug verfügen, um als Anbieter zu fungieren, zumindest wie es im DVP-Vorschlag vorgesehen ist.
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Viele dieser großen Unternehmen sind bereits beim Einkauf von Medikamenten ausgereift und schneiden bei der Erstattung auf ASP-Basis vermutlich gut ab, indem sie Medikamente zu Preisen unterhalb der ASP beziehen. Im Rahmen eines Sparvertrags mit Medicare können große Praxen oder Systeme besonders effektiv sein, um die Muster des Drogenkonsums zu ändern, um auf die Anreize für gemeinsame Sparmaßnahmen zu reagieren. Diese Unternehmen sind wahrscheinlich besser positioniert, um als Anbieter erfolgreich zu sein, als Unternehmen, die mit unabhängigen kleinen Praktiken arbeiten. Tatsächlich kann eine große Praxis auch kleinere Praxen in ihrem Fachgebiet in der Gemeinschaft engagieren, um an ihren Verkäufergeschäften teilzunehmen.
Wenn jedoch zu viele Praxen als Anbieter fungieren, könnte dies nicht nur die Verhandlungsmacht mit den Herstellern einschränken (siehe oben), sondern auch eine erhebliche Belastung für die CMS-Mitarbeiter bei der Verwaltung der Sparvereinbarungen darstellen.
Wenn Medicare Arztpraxen davon überzeugen könnte, mit Anbietern im Rahmen von Sparbeteiligungsvereinbarungen zusammenzuarbeiten, könnte es für gewerbliche Kostenträger attraktiv sein, mit denselben Anbietern im Rahmen ihrer eigenen Sparansätze Verträge abzuschließen. Wenn eine Arztpraxis mit einem Medicare-Anbieter zusammenarbeitet, könnte es sowohl operativ als auch finanziell attraktiv sein, auch für gewerbliche Patienten mit demselben Anbieter und derselben Rezeptur zusammenzuarbeiten.
Medicare- und kommerzielle Zahler könnten parallel arbeiten – auch wenn sie formell nicht zusammenarbeiten würden – und so die Marktmacht eines Anbieters stärken. Dies scheint in Umgebungen wie verantwortlichen Pflegeorganisationen und gebündelten Zahlungen geschehen zu sein, in denen Anbieter separate Sparverträge mit Medicare und kommerziellen Zahlern haben. Diese Verträge würden sich in Details wie der Höhe der Margen über dem ASP und der Aufteilung der Einsparungen unterscheiden, aber die Anreize für Ärzte wären ähnlich.
Ein freiwilliger Anbieteransatz für Medicare könnte die Kauf- und Rechnungsanreize verringern und Ärzte dazu bringen, Kosten und Wirksamkeit von Teil-B-Medikamenten innerhalb einer Klasse abzuwägen. Für Arztpraxen, CMS und Patienten wäre dies jedoch ein komplexes Unterfangen, das eine wesentliche Änderung der Regeln von Teil B erfordern würde. Es wird wahrscheinlich am besten als Alternative zu verwalteten Preisstrategien wie dem IPI angesehen, basierend auf den in diesem Beitrag diskutierten Mängeln im Zusammenhang mit dem Vorschlag der Regierung, beides zu tun.
Dies impliziert, dass es zumindest in diesem Bereich ziemlich schwierig wäre, den Zaun zwischen wettbewerbsorientierten Ansätzen und administrierter Preisgestaltung zu überwinden. Die politischen Entscheidungsträger müssen einen Kurs einschlagen, ihn sorgfältig planen und vielleicht nicht in der Wasserpraxis einer Demonstration folgen – besser eine neue Politik erlassen und sie bei Bedarf überarbeiten.