Wenn Länder von einem niedrigen zu einem mittleren Einkommen wechseln, erleben sie große Veränderungen in der Zusammensetzung der öffentlichen und privaten Gesundheitsausgaben. Ein Grund für die Änderung der Finanzierung sind die Anspruchskriterien für konzessionierte Entwicklungshilfe: Die Auslandshilfe beginnt zu sinken, wenn Länder in das mittlere Einkommen vordringen. Dies wird aus einer Momentaufnahme der Gesundheitsausgaben über das gesamte Einkommensspektrum hinweg deutlich, die verwendet wird, um darzustellen, was mit einem Land passiert, wenn sein Pro-Kopf-Einkommen steigt. Abbildung 1 zeigt die Gesundheitsausgaben nach Quellen für die Länder, die vom niedrigsten bis zum höchsten Pro-Kopf-BIP im Jahr 2015 geordnet sind; Diagramme für 2000, 2005 und 2010 sehen ähnlich aus. Die schwarzen vertikalen Linien markieren die Schwellenwerte des Bruttonationaleinkommens (BNE) pro Kopf für niedriges, unteres mittleres, oberes mittleres und hohes Einkommen, die jährlich vom Weltbank .
Ein Großteil des Rückgangs der externen Finanzierung für die Gesundheit geschieht im unteren mittleren Einkommensbereich, nämlich bei einem Bruttonationaleinkommen pro Kopf zwischen etwa 1.000 und 4.000 US-Dollar. Wenn ein Entwicklungsland ein Pro-Kopf-Einkommen von 5.000 US-Dollar hat, sollte es kaum oder gar keine Unterstützung für die Gesundheitsversorgung aus dem Ausland erwarten (das dunkelgrüne Segment in Abbildung 1).
Die andere Veränderung während der unteren mittleren Einkommensphase betrifft den Anteil der aus öffentlichen Ausgaben finanzierten Gesundheitsversorgung, der von etwa einem Fünftel auf mehr als ein Drittel der gesamten Gesundheitskosten (in hellgrün) ansteigt. Im oberen mittleren Einkommensbereich steigt es weiter an. Wenn ein Land eine Volkswirtschaft mit hohem Einkommen ist – ein Pro-Kopf-Bruttonationaleinkommen von mehr als 12.500 USD – ist dieses Verhältnis etwa die Hälfte.
Die relative Bedeutung der anderen beiden Komponenten der Gesundheitsfinanzierung – private Vereinbarungen (in Gelb in Abbildung 1) und Eigenleistungen (in Blau) – bleibt während des mittleren Einkommens ungefähr unverändert. Tatsächlich ist der Anteil der privaten Gesundheitsausgaben durch Versicherungssysteme in Ländern mit niedrigem, mittlerem und hohem Einkommen ziemlich gleich.
Nachkommen von Heinrich VIII
So ändert sich die Zusammensetzung der Gesundheitsfinanzierung, wenn ein Land ein niedriges mittleres Einkommen erreicht. Was passiert mit den tatsächlichen Beträgen? Abbildung 2 zeigt die Gesundheitsausgaben pro Kopf für alle Länder mit niedrigem mittlerem Einkommen (LMICs) im Jahr 2015, geordnet vom niedrigsten zum höchsten BIP pro Kopf. Die externen Gesundheitsausgaben pro Kopf bleiben im Wesentlichen bei etwa 20 US-Dollar und sinken damit relativ zum Einkommen um etwa 75 Prozent. Die öffentlichen Pro-Kopf-Ausgaben und die Eigenausgaben versechsfachen sich und übersteigen damit den Anstieg der Einkommen. Die Eigenausgaben bleiben während des gesamten unteren mittleren Einkommens höher als die inländischen öffentlichen Gesundheitsausgaben; Die Bedeutung von Eigenausgaben nimmt tatsächlich ab, lange nachdem ein Land den Status einer fortgeschrittenen Wirtschaft erreicht hat.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die stilisierten Fakten während des Übergangs zum mittleren Einkommensalter beginnen, ausländische Entwicklungshilfe durch Erhöhungen der inländischen Staatsausgaben zu ersetzen, und dass Erhöhungen der Staatsausgaben nur in Volkswirtschaften mit hohem Einkommen Eigenleistungen ersetzen. Die Frage, die Politik, Entwicklungsorganisationen und Geber beschäftigen sollte, ist, ob und wie dies geändert werden kann. Anders ausgedrückt: Können die Regierungen von Ländern mit mittlerem Einkommen sowohl mehr zahlen als auch das Wachstum zuverlässiger und weniger regressiver privater Vereinbarungen fördern?
Die Übergangspolitiken verschiedener multilateraler und bilateraler Geber sind sehr unterschiedlich. Die Anspruchsvoraussetzungen für Hilfe variieren je nach Geber, basierend auf Parametern wie Krankheitshäufigkeit, Deckungsraten und anderen Merkmalen des Gesundheitssystems. Aber der Cutoff tritt im Allgemeinen ein, wenn ein Land in ein niedrigeres mittleres Einkommen übergeht. Wenn die Geber beginnen, das Land zu verlassen, wird von den LMIC-Regierungen erwartet, dass sie selbst Gesundheitsprogramme finanzieren. Das bedeutet, mehr Steuern und Abgaben zu mobilisieren, die rückläufige Zuschussfinanzierung auszugleichen und mehr Kredite des Staates zu bedienen.
Vorherige Analyse vom Center for Policy Impact in Global Health der Duke University hat dokumentiert, dass der Anstieg der Steuern und Abgaben beim Übergang vom unteren zum oberen mittleren Einkommensniveau gering ist. Während das durchschnittliche Pro-Kopf-BIP der typischen Wirtschaft mit oberem mittlerem Einkommen fast das Dreifache des durchschnittlichen Landes mit niedrigem mittlerem Einkommen beträgt, steigt die durchschnittliche Steuer- und Beitragsquote zum BIP nur um 4 Prozentpunkte. Die Analyse legt auch nahe, dass eine Erhöhung der Entwicklungshilfe in Ländern mit niedrigem und niedrigem mittlerem Einkommen mit einer geringeren Mobilisierung von Einnahmen verbunden ist. Regierungen und Geber sollten sich Sorgen machen, wenn die externe Finanzierung versehentlich so strukturiert wird, dass sie schwächen Bemühungen um die Mobilisierung von einheimischen Ressourcen. Das Ergebnis ist, dass die Regierungen der LMIC oft weder über genügend Geld noch Kapazitäten verfügen.
Dieses Problem ist nicht unbemerkt geblieben. Im Jahr 2000 beispielsweise haben die Führer der Afrikanische Union zugesagt 15 Prozent der Staatsausgaben für den Gesundheitssektor bereitzustellen. Wenn man dies als Benchmark verwendet, bleiben die meisten LMICs weit zurück. Im Durchschnitt geben LMICs mit höherem Einkommen fast viermal so viel aus wie die ärmeren Länder, aber zwischen Ländern mit ähnlichem Pro-Kopf-Einkommen kann es große Unterschiede geben. In unserer aktuellen Arbeit betrachten wir sechs Länder genauer, die das untere mittlere Einkommensspektrum abdecken: Kenia, Myanmar, Ghana, Indien, Nigeria und Sri Lanka (seitdem oberes mittleres Einkommen) 1. Juli 2019 ).
wer ist für die Benennung von Himmelsobjekten verantwortlich?
Ob die strukturellen Veränderungen der öffentlichen Ausgaben, die wir sehen, gut oder schlecht für die Menschen in Ländern mit mittlerem Einkommen sind oder nicht, ist noch immer umstritten. Der anhaltend hohe Anteil der Eigenausgaben während des Übergangs zum mittleren Einkommen lässt auf viel Raum für Verbesserungen schließen. Der Schutz vor finanziellen Risiken hat bei den Fortschritten in Richtung einer universellen Gesundheitsversorgung hohe Priorität. Die Frage ist, wie Entwicklungsländer Systeme einrichten können, die angesichts von Deckungs- und Finanzierungsdefiziten, Abgängen von Gebern, sich ändernden Krankheiten und sich verändernder Demografie robust sind.
Das Center for Policy Impact in Global Health der Duke University arbeitet mit Think Tanks und Universitäten in Subsahara-Afrika und Südasien zusammen, um die Gesundheitsfinanzierung und -bereitstellung in Ländern in verschiedenen Phasen des Übergangs von der Geberfinanzierung besser zu verstehen. Die Forschung zielt darauf ab, die miteinander verbundene Probleme in Krankheit, Demografie, Entwicklungshilfe und Inlandsfinanzierung (die 4Ds) in sechs Ländern und bewerten ihre Bereitschaft, von der Geberhilfe zur Inlandsfinanzierung überzugehen. Einige der Fragen, die wir versuchen zu beantworten:
Wir planen, unsere Ergebnisse in einer Reihe von Beiträgen in diesem Blog zu veröffentlichen.